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Emergência · Choque

ChoqueO colapso da perfusão tecidual. Tipo errado, tratamento errado — o paciente piora.

Paciente kg anos mmHg bpm irpm
Definição Abordagem Distributivo Hipovolêmico Cardiogênico Obstrutivo Vasoativos Monitoramento Choque misto
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Definição, diagnóstico e classificação rápida

Choque = síndrome de hipoperfusão tecidual aguda com desequilíbrio entre oferta (DO₂) e consumo (VO₂) de oxigênio, resultando em disfunção celular e orgânica. A hipotensão é frequente mas não obrigatória — choque compensado pode ocorrer com PA normal.

Critérios diagnósticos — reconhecer o choque

Critérios clínicos (≥2 = suspeitar)
PAS <90 mmHg ou queda >40 mmHg da basal · FC >100 bpm · FR >22 irpm · alteração de consciência · extremidades frias e moteadas · enchimento capilar >3s · oligúria (<0,5 mL/kg/h) · lactato >2 mmol/L.
Confirmação bioquímica
Lactato sérico — >2 mmol/L = hipoperfusão · >4 mmol/L = choque grave · meta: clearance >10% em 2h, normalização em 6h (Surviving Sepsis Campaign). Também: déficit de base <-4 mEq/L · pH <7,35 · ScvO₂ <65%.

Diferenciação rápida dos 4 tipos — beira-leito

Distributivo — quente
Pele quente e avermelhada · pulso amplo · FC ↑↑ · PA ↓ · extremidades quentes (vasodilatação) · lactato ↑ · febre ou anafilaxia.
Hipovolêmico — frio/seco
Pele fria e pálida · mucosas secas · turgência ↓ · sangramento ou perda de volume evidentes · veias colabadas.
Cardiogênico — frio/úmido
Pele fria e pegajosa · dispneia · B3 · estertores pulmonares · turgência jugular ↑ · edema de MMII · sem sangramento.
Obstrutivo — frio/↑JVP
Turgência jugular ↑↑ · ausência de estertores (exceto TEP grave) · murmúrio ausente unilateral (pneumotórax) · bulhas abafadas (tamponamento).

Parâmetros hemodinâmicos por tipo

ParâmetroDistributivoHipovolêmicoCardiogênicoObstrutivo
Débito cardíaco↑↑ (fase inicial)↓↓↓↓↓↓
Resist. vascular↓↓↑↑↑↑↑↑
PVC / POAP↓ ou normal↓↓↑↑↑↑ (variável)
SvO₂↑ (shunt) ou ↓↓↓↓↓
PeleQuenteFriaFria + diaforeseFria
Resposta a fluidoSim (inicialmente)Sim (forte)Não / pioraNão / variável
Choque sem hipotensão — não subestimeO choque compensado mantém PA por ativação simpática intensa — taquicardia + vasoconstrição periférica. O lactato sobe antes da PA cair. Paciente taquicárdico + extremidades frias + confusão + lactato >2 = choque, mesmo com PAS 100 mmHg. Esperar a hipotensão para agir é atraso letal.
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Abordagem geral — as primeiras ações

Todo choque — ações simultâneas imediatasNão há tempo para diagnóstico completo antes de agir. Enquanto coleta exames e determina o tipo: via aérea · O₂ · 2 acessos venosos calibrosos · monitor · lactato · ECG · POCUS.
1 · Via aéreaO₂ de alto fluxo (máscara não-reinalante 15 L/min). IOT se GCS ≤8, FR >35, SpO₂ <90% com O₂ alto fluxo. Atenção: IOT no choque → perda do drive simpático → hipotensão pós-intubação — ter noradrenalina pronta antes. Indução: etomidato 0,3 mg/kg ou cetamina 1,5 mg/kg (menos depressores). Evitar propofol.
2 · Acesso2 acessos periféricos calibrosos (14–16G). Acesso central se periférico difícil ou vasoativo necessário. Monitor: ECG contínuo, SpO₂, PA invasiva ou PANI frequente, sonda vesical.
3 · ExamesLactato sérico (urgência) · gasometria arterial · hemograma · coagulograma · função renal/hepática · glicemia · troponina + BNP · ECG · RX de tórax portátil · hemoculturas ×2 se sepse suspeita (antes do ATB). POCUS é o exame mais rápido para diferenciar os tipos — protocolo RUSH em 2–3 min (seção 8).
4 · VolumeSe não cardiogênico/obstrutivo: SF 0,9% ou Ringer lactato 500 mL IV em 15–30 min. Reavaliar após cada bólus. Guiar pela resposta — nem todo choque precisa de 30 mL/kg.
5 · CausaTratamento definitivo é da causa: antibiótico no séptico · cirurgia no hemorrágico · reperfusão no cardiogênico · pericardiocentese no tamponamento · toracocentese no pneumotórax tenso · anticoagulação/fibrinólise no TEP.

Avaliação de responsividade a volume

Testes dinâmicos (superiores a PVC isolada)
Passive Leg Raising: elevar as pernas a 45° por 1 min → equivale a bólus de 300 mL. Aumento de DC >10% = responsivo. Variação de pressão de pulso (PPV): em VM com VT ≥8 mL/kg e ritmo sinusal, PPV >13% = responsivo (não válido em FA ou respiração espontânea).
POCUS — coração, pulmão e VCI
VCI: colapso inspiratório >50% = hipovolemia provável · distendida sem colapso = hipervolemia ou tamponamento. Pulmão: linhas B bilaterais = edema pulmonar · pulmão seco = distributivo/hipovolêmico. Coração: hiperdinâmico = distributivo · hipodinâmico = cardiogênico · colapso de VD = tamponamento/TEP.
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Distributivo — séptico, anafilático, neurogênico

O mais prevalente na UTI e na emergência. Vasodilatação maciça com ↓RVS, apesar de DC inicialmente normal ou elevado. As células não conseguem utilizar O₂ mesmo com oferta adequada.

Choque séptico

Sepsis-3 — protocolo completo na página dedicadaSepse com necessidade de vasoativo para manter PAM ≥65 mmHg + lactato >2 mmol/L após ressuscitação volêmica adequada. Mortalidade 40–50%. Bundle de 1h: lactato · hemoculturas ×2 · ATB de amplo espectro · fluido 30 mL/kg · vasopressor se refratário. Ver Sepse — bundle, ATB por foco, disfunção orgânica →

Choque anafilático

Adrenalina IM é 1ª linha — nunca atrasar. Protocolo completo na página dedicada.Anafilaxia com instabilidade hemodinâmica: adrenalina 0,3–0,5 mg IM (vasto lateral) imediatamente, repetir a cada 5 min se necessário. Anti-histamínico e corticoide são adjuvantes, nunca substitutos. Ver Anafilaxia — graduação, doses, reação bifásica →

Choque neurogênico

Lesão medular cervical/torácica alta — T6 ou acima
Perda do tônus simpático → vasodilatação periférica + bradicardia (sem taquicardia reflexa — sinal diferenciador crucial). Hipotensão + bradicardia após trauma = pensar lesão medular alta. Tratamento: reposição volêmica cuidadosa (risco de edema pulmonar se excessiva) · noradrenalina 1ª escolha (vasopressor + leve inotrópico) · atropina/marcapasso se bradicardia grave · metilprednisolona controversa.
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Hipovolêmico — hemorrágico e não-hemorrágico

Perda de volume intravascular → ↓ pré-carga → ↓ DC → hipoperfusão. O mais simples de entender e o mais tratável quando a causa é controlada.

Classificação ATLS — choque hemorrágico

ClassePerdaFCPAFRSNCDiurese
I<750 mL / <15%<100Normal14–20Normal/leve ansiedade>30 mL/h
II750–1.500 mL / 15–30%100–120Normal (↑PAD)20–30Ansiedade20–30 mL/h
III1.500–2.000 mL / 30–40%120–140↓ PAS30–40Confusão5–15 mL/h
IV>2.000 mL / >40%>140↓↓ PAS>35Letargia/comaAnúria
Controle do sangramento é mais importante que a infusão de fluidoHemostasia definitiva (cirurgia, endoscopia, radiologia intervencionista) é a prioridade. Infusão ilimitada de cristaloide sem controle do sangramento causa hemodiluição + coagulopatia + hipotermia — a "tríade letal". Meta de PA no trauma hemorrágico penetrante sem TCE: PAS 80–90 mmHg ("hipotensão permissiva") até controle cirúrgico.

Ressuscitação hemostática no trauma

Protocolo de transfusão maciça — ratio 1:1:1Sangramento classe III–IV: CH:PFC:plaquetas = 1:1:1 · ácido tranexâmico 1g IV em 10 min (CRASH-2 — nas primeiras 3h do trauma) · fibrinogênio se <1,5 g/L · crioprecipitado. Minimizar cristaloide — SF/RL em volume elevado causam acidose hiperclorêmica e pioram a coagulopatia.

Choque não-hemorrágico — causas e tratamento

CausaMecanismoTratamento
Vômitos/diarreia intensaPerda de fluido isotônico/hipotônicoSF 0,9% ou RL + tratar causa
Queimaduras extensasPerda de plasma por lesão de BHE capilarParkland: 4 mL/kg/% SCQ em 24h (50% nas 1as 8h)
Pancreatite aguda graveSequestro massivo de fluido retroperitonealRL 250–500 mL/h nas 1as 12–24h, meta diurese 0,5 mL/kg/h. Ver Pancreatite Aguda →
Síndrome nefrótica graveHipoalbuminemia → ↓ pressão oncóticaAlbumina 25% + diurético + tratar doença de base
Íleo adinâmico/oclusãoSequestro intraluminal ("3° espaço")SVD + cristaloide + descompressão NG + cirurgia se obstrução mecânica
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Cardiogênico — visão geral

Pump failure — protocolo completo na página dedicadaFalência primária da bomba cardíaca → ↓DC → hipoperfusão + congestão retrógrada. Mortalidade 40–50% mesmo tratado. IAM com supra de ST é a causa mais comum (40%) — reperfusão coronária imediata é o tratamento mais eficaz. Vasoativo de escolha: noradrenalina (mesmo no cardiogênico — SOAP II). Fluido apenas com extrema cautela — POCUS antes de qualquer bólus. Ver Choque Cardiogênico — causas, BIAC/ECMO, IAM de VD →
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Obstrutivo — visão geral

Obstrução física ao enchimento ou esvaziamento cardíaco → ↓DC → hipoperfusão. O tratamento é a remoção do obstáculo — fluido e vasopressor são apenas suporte temporário. Diagnóstico frequentemente feito por POCUS à beira-leito em minutos.
TEP maciço

Choque ou hipotensão <90 mmHg por >15 min. POCUS: VD dilatado + D-sign + McConnell sign. Anticoagulação plena + fibrinólise sistêmica (ou embolectomia se contraindicada). Ver TEP →

Tamponamento cardíaco

Tríade de Beck: hipotensão + bulhas abafadas + turgência jugular. POCUS: derrame + colapso de AD/VD na diástole. Pericardiocentese é o tratamento — não dar vasodilatador. Ver Tamponamento Cardíaco →

Pneumotórax hipertensivo

Dispneia súbita + hipotensão + ausência de MV unilateral + TJE. Descompressão imediata com agulha no 2° EIC hemiclavicular. Ver Pneumotórax →

Pneumotórax hipertensivo — diagnóstico clínico, não esperar RXSe choque + MV ausente unilateral + pressão de platô crescendo em VM = descomprimir AGORA com agulha. A descompressão incorreta de um pulmão normal é sempre menos grave do que não descomprimir um pneumotórax hipertensivo real.
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Drogas vasoativas — qual, quando e como

Noradrenalina é o vasopressor de 1ª linha em todos os tipos de choqueAgonista α₁ potente (↑RVS) + leve agonismo β₁ (↑DC). SOAP II trial: melhor sobrevida e menos arritmias que dopamina. Veia central preferida (periférica com diluição adequada é possível por curto período em emergência).
1ª linha universalNoradrenalina
0,05–2 mcg/kg/min IV contínua (sem dose máxima definida)
α₁ >> β₁. Diluição: 8 mg em 250 mL SG = 32 mcg/mL. Meta PAM ≥65 mmHg. Cuidado: necrose se extravasamento periférico.
choque cardiogênico + congestãoDobutamina
2–20 mcg/kg/min IV contínua
β₁ >> β₂. Inotrópico positivo. Não usar isolada em hipotensão grave — usar junto com noradrenalina.
2ª linha — poupador de noradrenalinaVasopressina
0,01–0,04 U/min IV contínua (dose fixa)
V1-R, vasoconstrição não-adrenérgica. Útil no séptico refratário, pós-PCR e pós-cirurgia cardíaca. Não titular além de 0,04 U/min.
1ª linha na anafilaxiaAdrenalina
0,01–1 mcg/kg/min IV · ou 1 mg IV em PCR
α + β. Adjuvante no séptico refratário. Lactatemia aumenta pelo efeito metabólico — não confundir com piora da hipoperfusão.
2ª linha — quando taquicardia é prejudicialFenilefrina
0,5–5 mcg/kg/min IV · ou 50–200 mcg bólus
α₁ puro, sem inotrópico. Reduz DC reflexamente — evitar em baixo débito.
ICC avançada refratária — usar com vasopressorMilrinona
0,25–0,75 mcg/kg/min
Inodilatador — ↑DC + ↓RVS. Hipotensão intensa se usado isolado.
alternativa — menos arritmiasLevosimendana
0,1–0,2 mcg/kg/min
Sensibilizador de cálcio. Inodilatador — mesmo cuidado de usar com vasopressor.

Corticoide no choque séptico refratário

Hidrocortisona — insuficiência adrenal relativa
Indicação: choque séptico com noradrenalina >0,25 mcg/kg/min após ressuscitação volêmica adequada por >4–6h. Hidrocortisona 200 mg/dia em infusão contínua ou 50 mg IV q6h × 7 dias (ADRENAL trial). Não melhora mortalidade de forma consistente mas acelera a reversão do choque. Não usar fludrocortisona rotineiramente; evitar dose alta (piora infecção e hiperglicemia).
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Monitoramento e avaliação da resposta

Protocolo RUSH — ultrassom de urgência no choque

JanelaO que avaliarInterpretação
Coração (paraesternal/subxifoide)Contratilidade, câmaras, derrameHiperdinâmico = distributivo/hipovolêmico · hipodinâmico = cardiogênico · colapso VD/AD = tamponamento
VCI (subcostal)Diâmetro + colapsabilidadeColabada >50% = hipovolemia (responsivo) · distendida = hipervolemia ou obstrução
Pulmões (bilateral)Linhas A vs. B, consolidação, derrameLinhas B bilaterais = edema pulmonar · linhas A + hipovolemia = distributivo/hipovolêmico
Abdome (FAST)Líquido livre peritoneal e pericárdicoLíquido livre = hemoperitônio (trauma) ou ascite
AortaDiâmetro da aorta abdominal>3 cm = aneurisma. Dissecção?
Nervo ópticoDiâmetro da bainha>5,8 mm = HIC (em contexto de TCE ou encefalopatia)

Metas de ressuscitação — o que monitorar

Metas hemodinâmicas (hora a hora)
PAM ≥65 mmHg (70–80 no cardiogênico ou AVCi) · FC <100 bpm · SpO₂ ≥94% · diurese ≥0,5 mL/kg/h · enchimento capilar ≤3s · pele sem moteamento progressivo.
Metas bioquímicas (2–6h)
Lactato — clearance >10% em 2h, normalizar em 6–8h · ScvO₂ >70% · pH >7,3 · déficit de base >-4 · Hb ≥7 g/dL (≥8 no IAM) · plaquetas >50.000 · INR <1,5 se sangramento.
Lactato seriado é o melhor guia de ressuscitaçãoLactato a cada 2h é mais confiável que PA ou FC isoladas para avaliar perfusão tecidual. Normalizando = perfusão melhorando. Estacionário ou subindo = hipoperfusão persistente — revisar causa, otimizar vasoativo, verificar responsividade a volume.
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Choque misto e armadilhas diagnósticas

Na prática clínica o choque frequentemente não é "puro" — múltiplos mecanismos coexistem. Reconhecer a combinação evita tratar um mecanismo às custas de outro.

Combinações comuns

CombinaçãoCenário típicoArmadilha
Distributivo + CardiogênicoSepse com cardiomiopatia séptica (40% dos sépticos)Só fluido sem inotrópico deixa DC baixo apesar de PA melhorar
Hipovolêmico + DistributivoTrauma + sepse precoce · queimadura com infecçãoFocar só no volume sem noradrenalina quando há vasoplegia concomitante
Cardiogênico + ObstrutivoIAM extenso + TEP concomitante · tamponamento pós-IAMNão fazer pericardiocentese em "cardiogênico" que na verdade é tamponamento
Distributivo + HipovolêmicoSéptico com sangramento ativo · pancreatite graveVolume insuficiente por medo de "hipervolumir" quando há perda real
Neurogênico + HipovolêmicoTCE grave + trauma torácico/abdominal hemorrágicoTaquicardia ausente no neurogênico mascara o sangramento

Armadilhas frequentes

Hipertensão + choquePaciente hipertenso crônico pode estar em choque com PAS 100 mmHg (queda de 60 mmHg da basal). Queda relativa e perfusão tecidual são mais confiáveis que o valor absoluto.
Taquicardia ausenteBetabloqueadores, marcapasso, transplantado cardíaco, lesão medular alta e idosos podem não taquicardizar mesmo em choque grave. Não usar FC como critério de exclusão.
Choque "aquecido" que é cardiogênicoSepse pode coexistir com IAM — paciente em choque cardiogênico com sepse terá extremidades quentes por vasodilatação séptica. POCUS e biomarcadores são essenciais.
Volume no cardiogênico30 mL/kg de fluido num choque cardiogênico = edema agudo de pulmão. A resposta a fluido nunca deve ser empírica.

Resumo do algoritmo

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