PlantãoAlerta

Emergência · Respiratório

PneumotóraxInstável + MV abolido unilateral = descomprimir agora. O RX pode esperar; o paciente não.

Paciente Pesokg Idadeanos

Classificação Diagnóstico Hipertensivo Descompressão Manejo por tipo Drenagem Situações especiais Recorrência

Fisiopatologia & classificação

Mecanismo

Solução de continuidade na pleura visceral ou parietal → ar entra no espaço pleural (normalmente vácuo) → perda da pressão negativa → colapso pulmonar parcial ou total ipsilateral.

Espontâneo primário (PSP)

Sem doença pulmonar. Jovem, alto, magro. Ruptura de blebs (bolhas subpleurais) apicais. Boa reserva respiratória.

Espontâneo secundário (PSS)

Sobre doença pulmonar (DPOC, fibrose, asma, TB, pneumocistose). Reserva comprometida — sempre internar, independente do tamanho.

Traumático

TCE torácico, punção venosa central, barotrauma, IOT. Baixo limiar para drenar.

Hipertensivo

Mecanismo valvar — ar entra mas não sai → pressão intratorácica crescente → colapso cardiovascular. Emergência absoluta, diagnóstico clínico.

Diagnóstico — clínico, POCUS e radiografia

Sintomas

Dor pleurítica de início súbito ipsilateral · dispneia variável · taquicardia · piora com inspiração profunda. No PSP pode ser sutil mesmo com pneumotórax grande.

Exame físico

MV abolido ou reduzido ipsilateral · timpanismo à percussão · ausência de frêmito · enfisema subcutâneo (trauma).

POCUS — mais rápido que o RX na emergência

Lung sliding presente

Deslizamento rítmico da pleura visceral sobre a parietal. Seashore sign no modo M ("praia"). Presença exclui pneumotórax naquele ponto.

Ausência de lung sliding

Sensibilidade 90%, especificidade 98%. Barcode/stratosphere sign no modo M (linhas paralelas sem granulação).

Lung point

Ponto exato de transição entre pleura colada e ar livre. Patognomônico de pneumotórax quando presente — permite estimar o tamanho.

Radiografia — classificação BTS 2023

Tamanho	PSP	PSS
< 2 cm — pequeno	Observação ou aspiração	Internar + O₂
≥ 2 cm — grande	Aspiração ou dreno fino	Dreno intercostal

Nunca drenar uma bolha enfisematosa como pneumotóraxBolhas gigantes podem simular pneumotórax na RX. A TC diferencia: a bolha tem paredes finas visíveis; o pneumotórax tem linha pleural visceral sem paredes de bolha. Drenar uma bolha pode criar fístula broncopleural de difícil resolução. Pedir TC em caso de dúvida diagnóstica.

Pneumotórax hipertensivo — emergência absoluta

Diagnóstico clínico — não aguardar exame de imagemEm instabilidade hemodinâmica com suspeita: descompressão com agulha imediatamente, antes de qualquer exame. A RX ou TC podem levar o paciente à PCR enquanto aguarda o resultado.

MV abolido unilateral

Murmúrio vesicular ausente ipsilateral + timpanismo à percussão.

Hipotensão / choque

Choque obstrutivo. Turgência jugular elevada — veias cavas comprimidas.

Desvio de traqueia

Para o lado contralateral. Sinal tardio e difícil de detectar — não esperar para agir.

Contextos de alto riscoVentilação mecânica: pico de pressão ↑ súbito sem ↑ proporcional da platô + SpO₂ caindo + hipotensão = pneumotórax hipertensivo até prova em contrário. Trauma torácico: em PCR traumática, descomprimir bilateralmente sem confirmação — risco×benefício justifica.

Causa de AESP — regra dos 5H5TEm toda PCR com AESP: excluir pneumotórax hipertensivo ("Tensão" nos 5T). Em contexto de trauma ou VM com qualquer suspeita, descomprimir bilateralmente sem perder tempo. Ver protocolo de PCR →

Descompressão com agulha — técnica

É ponte — dreno definitivo na sequênciaA agulha converte o hipertensivo em simples e ganha tempo. Mas pode dobrar, obstruir ou ser curta demais (especialmente em obesos). O dreno torácico definitivo deve ser inserido imediatamente após.

Clássico — 2º EIC hemiclavicular

Fácil acesso, mas risco de atingir a artéria torácica interna e parede mais espessa — falha até 50% em adultos.

Preferido BTS 2023 — 4º–5º EIC axilar anterior

Parede mais fina, sem risco da artéria torácica interna, maior taxa de sucesso — mesmo ponto do dreno definitivo.

1 · MaterialJelco 14G ou 16G, comprimento mínimo 5 cm (8 cm em obeso). Agulhas finas dobram com facilidade.

2 · PosiçãoClorexidina se o tempo permitir — em emergência absoluta, não atrasar por assepsia.

3 · InserçãoPerpendicular à parede pela borda superior da costela inferior (evita o feixe neurovascular). Avançar até sentir o "pop" pleural.

4 · ConfirmaçãoSaída de ar audível + melhora imediata de PA/SpO₂. Sem saída de ar: agulha curta, malposicionada, ou repensar o diagnóstico (tamponamento, TEP).

5 · PósInserir o dreno definitivo imediatamente. Fixar o cateter da agulha no lugar até o dreno estar pronto — não retirar antes.

PCR por pneumotórax — descomprimir durante a RCPAESP em contexto de trauma ou VM: descomprimir bilateralmente sem interromper as compressões.

Manejo por tipo e tamanho — BTS 2023

Instável, qualquer tipoDescompressão imediata → dreno intercostal definitivo. Não ir para RX antes.

PSP — jovem sem doença pulmonar

Pequeno assintomático: observação mínima de 6h (12h se >2cm) no PS + retorno ambulatorial em 24h. Pequeno sintomático: aspiração simples → RX controle → alta se expandiu. Grande: aspiração primeiro (até 2,5 L) → dreno fino se falha. Nunca intubar paciente estável só para drenar.

PSS — sempre internar

Pequeno assintomático: O₂ alto fluxo + observação 24h. Sintomático ou grande: dreno fino Seldinger. Instável ou > 50 anos: dreno padrão cirúrgico.

Traumático — baixo limiar

Sintomático: dreno intercostal imediato, não aspiração. Oculto (só na TC) + VM: drenar. Oculto sem VM e assintomático: observação criteriosa.

O₂ alto fluxo acelera a reabsorção em 4×Máscara não-reinalante 15 L/min substitui o N₂ pleural por O₂ (reabsorvido muito mais rápido). Usar em todo pneumotórax em observação. Cuidado em DPOC retentor: alvo SpO₂ 88–92%.

Drenagem torácica

Aspiração simples — Jelco 14–16G

PSP pequeno sintomático ou grande (1ª tentativa). Aspirar lentamente até resistência ou 2,5 L. Recidiva precoce ~30%.

Dreno fino Seldinger — 10–14 Fr

PSP grande com falha de aspiração, PSS não complicado. Preferido pelas diretrizes BTS 2023 — menos dor, menor complicação.

Dreno cirúrgico — 24–32 Fr

Hemotórax, trauma com derrame significativo, PSS grave, empiema, pneumotórax em ventilado.

Triângulo de segurança

Limites: anterior — borda do peitoral maior; posterior — linha axilar média; superior — 5º EIC (nível do mamilo); inferior — linha inframamária.

Por que aqui: evita o nervo torácico longo, a artéria torácica interna e o feixe neurovascular intercostal (inserir sempre pela borda superior da costela inferior).

Cuidados com o dreno em uso

Borbulhamento	Interpretação	Conduta
Ativo, primeiras horas	Normal — expansão em curso	Manter aberto, monitorar
Persistente > 48–72h	Fístula broncopleural	Avaliar VATS. Nunca clampar
Parou + RX expandido	Resolução	Clampar 4–12h → RX → retirar
Ausente + RX não expandido	Dreno obstruído/malposicionado	Verificar, trocar se preciso

Retirada do dreno

Critérios: pulmão expandido, sem borbulhamento por 24h, clampado 4–12h sem recorrência.
Técnica: apneia em inspiração (ou Valsalva) → retirar rapidamente → tamponar com gaze vaselinada → curativo oclusivo. RX controle em 2–4h.

Situações especiais

Pneumotórax no ventilado mecânico

↑ súbito de Ppico sem ↑ Pplat + hipotensão + SpO₂ ↓ = hipertensivo até prova em contrário. Desconectar VM → BVM manual → descomprimir → dreno definitivo → reconectar com pressões menores.

Hemopneumotórax

Dreno calibroso (28–32 Fr) na posição mais declive. Hemotórax maciço: drenagem > 1.500 mL imediata ou > 200 mL/h por 3h → toracotomia de emergência. Autotransfusão em trauma exsanguinante sem banco de sangue.

Edema de reexpansão

Pneumotórax com > 3–7 dias: reexpansão rápida pode causar edema pulmonar ipsilateral. Prevenir: drenar lentamente, não aspirar mais de 1–1,5 L de uma vez.

Recorrência & prevenção

Risco de recorrência

~30% após o primeiro episódio de PSP, aumentando a cada novo episódio.

Indicação de pleurodese/VATS

2º episódio ipsilateral, 1º episódio contralateral, fístula broncopleural persistente, ou profissões de risco (mergulhador, piloto).

Orientações na altaCessação do tabagismo reduz recorrência significativamente. Evitar mergulho definitivamente (mesmo após tratamento). Evitar viagens aéreas até confirmação de resolução completa (risco de expansão do ar residual em altitude).

Página procedural — sem fármacos por peso. Analgesia para o procedimento: Bulário.