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Sepse / Choque SépticoSurviving Sepsis Campaign 2021 — cada hora sem antibiótico mata.

Paciente kg anos mmHg irpm /15
Sepsis-3 Triagem Bundle 1h Antibiótico Fluidos Vasoativos Disfunção orgânica Controle do foco UTI Prognóstico
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Sepsis-3 — critérios diagnósticos e escore SOFA

Definições — Sepsis-3 (2016)

Infecção
Resposta do hospedeiro a micro-organismos patogênicos — bacteriana, viral, fúngica ou parasitária.
Sepse
Disfunção orgânica ameaçadora à vida por resposta imune desregulada à infecção. SOFA ≥2 pontos em relação ao basal.
Choque séptico
Sepse + vasopressor para PAM ≥65 mmHg + lactato >2 mmol/L após ressuscitação. Mortalidade >40%.
SIRS (obsoleto)
FC, FR, temperatura, leucócitos. Baixíssima especificidade. Abandonado pelo Sepsis-3.
qSOFA
FR ≥22 + Glasgow <15 + PAS ≤100. ≥2 pts = alto risco/pior prognóstico. Baixa sensibilidade — não usar isolado para triagem (SSC 2021).

SOFA — Sequential Organ Failure Assessment

Sistema0 pts1 pt2 pts3 / 4 pts
Respiração (PaO₂/FiO₂)>400300–400200–300<200 sem VM (3) · <100 com VM (4)
Coagulação (plaquetas ×10³/µL)>150100–15050–100<50 (3) · <20 (4)
Fígado (bilirrubina mg/dL)<1,21,2–1,92,0–5,96–11,9 (3) · >12 (4)
Cardiovascular (PAM/vasopressor)PAM ≥70PAM <70Dopa ≤5 ou dobuDopa >5 ou NE ≤0,1 (3) · NE >0,1 (4)
Neurológico (Glasgow)1513–1410–126–9 (3) · <6 (4)
Renal (creatinina/diurese)<1,21,2–1,92,0–3,43,5–4,9 ou <500mL/d (3) · >5 ou <200mL/d (4)
SOFA ≥2 = disfunção orgânica = sepseIncremento agudo de ≥2 pontos em relação ao basal em paciente com infecção suspeita ou confirmada. Basal = 0 se sem comorbidade prévia conhecida. Mortalidade: SOFA 0–6 ≈10% · SOFA 7–9 ≈20% · SOFA 10–12 ≈40% · SOFA ≥13 >60%.

qSOFA — estratificação de risco (não usar isolado para triagem)

Frequência respiratória
FR ≥22 irpm = 1 ponto
Glasgow
GCS <15 = 1 ponto
PAS
PAS ≤100 mmHg = 1 ponto

qSOFA ≥2 = alto risco → calcular SOFA completo e avaliar para sepse. Baixa sensibilidade (~24% na coorte de derivação) — a Surviving Sepsis Campaign 2021 recomenda contra usar qSOFA isolado como ferramenta de triagem inicial; escores como NEWS/NEWS2 são mais sensíveis para essa finalidade. qSOFA negativo NÃO exclui sepse — use-o para prognóstico/gravidade, não como filtro de quem deve ser investigado.

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Triagem e reconhecimento precoce

Reconhecimento precoce é o determinante mais importante de sobrevidaMortalidade aumenta ~7% por hora de atraso no antibiótico no choque séptico. Triagem sistemática em todo paciente com infecção suspeita é a intervenção com maior impacto populacional na mortalidade da sepse.

Sinais de alerta

Sinais clínicos de alerta
Febre >38°C ou hipotermia <36°C · taquicardia inexplicada (>90 bpm) · taquipneia (>22 irpm) · hipotensão (PAS <90 ou queda >40 da basal) · rebaixamento de consciência · oligúria (<0,5 mL/kg/h) · pele moteada ou fria · enchimento capilar >3s · glicemia >140 sem DM prévio.
Focos infecciosos mais frequentes
Pulmão (pneumonia — 50%) · abdome (peritonite, abscesso, colangite — 20%) · urinário (pielonefrite, pionefrosa — 15%) · pele/partes moles (fasciíte necrosante, celulite) · cateter central · endocardite · SNC (meningite).

Exames imediatos — primeiros 30 min

Obrigatórios imediatos
Lactato sérico (urgência máxima) · hemoculturas ×2 (antes do ATB) · hemograma · glicemia · ureia + creatinina · bilirrubinas · coagulograma (TP, TTPA, fibrinogênio) · gasometria arterial · procalcitonina · PCR.
Conforme suspeita de foco
Urina EAS + urocultura (foco urinário) · RX/TC tórax (pneumonia) · TC abdome (abscesso, peritonite) · LCR se meningite (após TC) · eco (endocardite) · POCUS (derrame, VCI, disfunção cardíaca) · ECG.
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Bundle de 1 hora — Surviving Sepsis Campaign 2021

Todas as 5 ações em menos de 60 minutos do diagnósticoO bundle de 1h substitui os antigos bundles de 3h e 6h. Antibiótico em menos de 1 hora é a ação com maior impacto individual. Iniciar na emergência sem esperar a UTI. Sepse confirmada/choque séptico: <1h. Se apenas "possível sepse" sem choque e diagnóstico incerto: até 3h são aceitáveis para investigação rápida antes do antibiótico (SSC 2021 — evita uso excessivo em diagnóstico duvidoso).
1 · LactatoMedir lactato sérico — se >2 mmol/L: remedir em 2h para avaliar clearance. Lactato >4 mmol/L = choque grave independente da PA — ressuscitação agressiva mesmo sem hipotensão.
2 · CulturasHemoculturas ×2 antes do antibiótico — sítios diferentes, aeróbio + anaeróbio. Coletar também urocultura, LCR, cultura de qualquer foco suspeito. Não atrasar ATB >45 min pela coleta.
3 · AntibióticoAmplo espectro em <1h — meta <30 min no choque séptico. Cobrir todos os patógenos prováveis conforme foco e risco de resistência (seção 4). Desescalar em 48–72h.
4 · Fluido30 mL/kg de cristaloide se hipotensão ou lactato ≥4 mmol/L. Ringer lactato preferido (SMART trial). Bólus de 500 mL reavaliando a cada etapa.
5 · VasopressorSe hipotensão refratária ao fluido — ou já desde o início se choque grave. Meta PAM ≥65 mmHg. Noradrenalina 1ª linha. Pode iniciar em veia periférica por até 4h se central não disponível.
"30 mL/kg" não é dogma — guiar pela respostaO SSC 2021 mantém 30 mL/kg como ponto de partida mas enfatiza reavaliação dinâmica. Usar PLR ou variação de pressão de pulso para cada bólus adicional. Hipervolemia em sepse aumenta SARA e mortalidade. ANDROMEDA-SHOCK 2019: ressuscitação guiada pelo enchimento capilar equivale ao lactato com menos volume total.
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Antibioticoterapia empírica — por foco e risco

Princípios da antibioticoterapia na sepseAmplo espectro inicial · desescalar em 48–72h pela cultura · doses máximas · associar beta-lactâmico + cobertura complementar · duração 7–10 dias (5 dias se foco controlado e boa resposta). Procalcitonina guia desmame: queda >80% em 72h = encerrar/reduzir.

Foco não identificado — empírico amplo

base — gram-negativos incl. PseudomonasPiperacilina-tazobactam
4,5 g IV q6h (infusão estendida 4h)
associar — gram-positivos incl. MRSAVancomicina
Ataque: 25–30 mg/kg IV dose única → manutenção 25–30 mg/kg/dia IV fracionada
Dose de ataque essencial para atingir concentração terapêutica já na 1ª hora do bundle de sepse. Ajustar manutenção por função renal/nível sérico (AUC/MIC). OU Meropeném 1–2 g IV q8h + Vancomicina se risco de ESBL. Adicionar metronidazol se suspeita de anaeróbios (foco abdominal).

Foco pulmonar — PAC grave

baseCeftriaxona
2 g IV q24h
cobertura atípicos — obrigatória na PAC graveAzitromicina
500 mg IV/VO q24h
OU Levofloxacino 750 mg IV q24h (se sem risco de Pseudomonas). Se risco de Pseudomonas (DPOC grave, bronquiectasia, corticoide crônico): piperacilina-tazobactam ou cefepima.

Foco abdominal — peritonite / abscesso

1ª opçãoPiperacilina-tazobactam
4,5 g IV q6h
2ª opçãoCefuroxima + Metronidazol
1,5 g IV q8h + 500 mg IV q8h
infecção hospitalar/graveMeropeném
1 g IV q8h
Cobrir gram-negativos entéricos + anaeróbios (B. fragilis). Controle cirúrgico do foco é mandatório — ATB isolado não trata abscesso ou peritonite fecal.

Foco urinário — urossepse

foco comunitárioCeftriaxona
2 g IV q24h
hospitalar / ITU complicadaPiperacilina-tazobactam
4,5 g IV q6h
risco de ESBL ou KPCMeropeném
1 g IV q8h
Coletar urocultura antes do ATB. Desobstruir via urinária se necessário (duplo J ou nefrostomia).

Pele/partes moles — fasciíte necrosante

basePiperacilina-tazobactam
4,5 g IV q6h
inibe toxinas do estreptococoClindamicina
900 mg IV q8h
associarVancomicina
Ataque: 25–30 mg/kg IV dose única → manutenção 25 mg/kg/dia IV fracionada
Desbridamento cirúrgico URGENTE é o tratamento principal.

Neutropenia febril / imunodeprimido

anti-Pseudomonas, menor risco de convulsão que imipenémCefepima
2 g IV q8h
OU piperacilina-tazobactam 4,5 g IV q6h · OU meropeném 2 g IV q8h (alto risco). MASCC <21 = alto risco: internação + ATB IV. Antifúngico empírico se febre persistente >4–7 dias. Pesquisar Pneumocystis, CMV, Aspergillus em imunodeprimidos graves.

Desescalonamento — obrigatório em 48–72h

Com cultura positiva: ajustar ao antibiograma → espectro mais estreito → trocar para VO quando tolerado. Sem crescimento: reavaliar diagnóstico · se melhora + procalcitonina caindo >80% em 72h → reduzir duração para 5–7 dias. Nunca: manter amplo espectro >7 dias sem justificativa documentada. Stewardship não aumenta mortalidade e reduz resistência.
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Ressuscitação volêmica — guiada e personalizada

Ringer lactato — 1ª escolha (SSC 2021)
SMART trial (2018): menos lesão renal aguda e menor mortalidade em 30 dias vs. SF 0,9% em pacientes críticos. Composição mais fisiológica — menor risco de acidose hiperclorêmica em volumes grandes. Usar para ressuscitação inicial e manutenção em volumes altos.
SF 0,9% — quando usar
Aceitável quando RL não disponível. Preferível em: alcalose metabólica · hipercalemia grave (RL contém K⁺) · compatibilidade com vancomicina necessária. Em volumes >3–4L: acidose hiperclorêmica + lesão renal maior que RL.
Albumina 4% — quando considerar
Considerar quando grandes volumes de cristaloide foram necessários (>30 mL/kg) com resposta insuficiente. ALBIOS trial: redução de mortalidade em 90 dias no subgrupo de choque séptico. Não usar coloides sintéticos (amido, gelatina, dextrana) — associados a lesão renal (CHEST trial).

Lactato como guia de ressuscitação

T0Diagnóstico. Lactato basal. >4 = choque grave → bundle imediato independente da PA.
2h1º controle. Clearance >10% = favorável. Se não melhorou: revisar foco, otimizar vasopressor.
4–6hMeta intermediária. Clearance >20% em relação ao basal. Diurese >0,5 mL/kg/h.
6–8hMeta final SSC. Normalização (<2 mmol/L). Associada à redução de mortalidade.
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Vasopressores e inotrópicos na sepse

Noradrenalina — vasopressor de 1ª linha no choque sépticoSOAP II trial: NE vs. dopamina — mortalidade similar, mas NE tem menos arritmias (25% vs. 40%). PAM alvo ≥65 mmHg — sem benefício em metas mais altas (SEPSISPAM trial), exceto em hipertensos crônicos.
1ª linhaNoradrenalina
0,01–3 mcg/kg/min IV contínua
α₁ >>> β₁. ↑RVS + ↑PA. Todo choque séptico com hipotensão. Central preferido; periférico até 4h se necessário.
2ª linha — poupador de NEVasopressina
0,01–0,04 U/min IV (dose fixa)
V1-R, vasoconstrição não-adrenérgica. Indicado quando NE >0,25 mcg/kg/min. Não titular além de 0,04 U/min.
3ª linha — refratário a NE + vasopressinaAdrenalina
0,01–0,5 mcg/kg/min IV
α + β. Causa hiperlactatemia metabólica — não confundir com piora de hipoperfusão.
cardiomiopatia séptica + PA razoável com NEDobutamina
2–20 mcg/kg/min IV
β₁. ↑DC. Pode ↓PA — nunca usar isolada na hipotensão.
evitar — não recomendada 1ª/2ª linha (SOAP II)Dopamina
—
Mais arritmogênica. Considerar apenas se bradicardia associada.

Corticoide no choque séptico refratário

Hidrocortisona — SSC 2021 (recomendação fraca)
Indicação: NE ≥0,25 mcg/kg/min por >4h apesar de ressuscitação adequada. Dose: 200 mg/dia IV contínua ou 50 mg IV q6h × 7 dias (ADRENAL trial). Não reduz mortalidade consistentemente mas acelera o desmame do vasopressor (~2 dias). Não usar teste de ACTH para guiar nem fludrocortisona de rotina. Efeitos: hiperglicemia, infecção secundária.
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Disfunção orgânica — reconhecer e tratar

SARA — PaO₂/FiO₂ <300 com opacidades bilaterais
VM protetora: VT 6 mL/kg peso ideal · plato <30 cmH₂O · PEEP escalonada (ARDSNet) · prona se P/F <150 por >12h · desmame precoce.
LRA — creatinina >1,5× basal ou <0,5 mL/kg/h por >6h
Evitar nefrotóxicos · otimizar PAM · TRS se anúria + hipercalemia + acidose grave · furosemida não previne LRA.
CIVD — plaq <100k · TP prolongado · fibrinogênio <150
Tratar a sepse (causa). Plaquetas se <10k ou <20k + sangramento. PFC + crioprecipitado se sangramento ativo.
Encefalopatia — alteração de consciência sem outra causa
Excluir meningite, AVC. Sedação leve (RASS -1 a 0). Dexmedetomidina ou haloperidol para delirium. Orientação e mobilização precoce.
Disfunção hepática — bilirrubina >2 · INR >1,5
Colestase da sepse (mais comum) vs. necrose isquêmica. Evitar hepatotóxicos. Paracetamol máx 2g/dia se hepatopatia.
Cardiomiopatia — disfunção VE/VD reversível em 40% dos sépticos
Reversível em dias a semanas. POCUS: FE reduzida temporária. Dobutamina se DC baixo + congestão com PA razoável.

Hiperglicemia na sepse

Controle glicêmico — SSC 2021 · meta 140–180 mg/dL
NICE-SUGAR trial: meta <110 mg/dL aumentou mortalidade por hipoglicemia iatrogênica. Insulina regular IV em infusão contínua titulada — não usar insulina SC em paciente crítico. Medir glicemia q1–2h enquanto instável.
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Controle do foco — sem controle não há cura

Intervenção mais impactante após o antibióticoATB não cura peritonite fecal, abscesso não drenado, fasciíte necrosante ou obstrução biliar séptica. Controle do foco em <6–12h do diagnóstico. ATB sem controle do foco = bacteremia persistente = falha garantida.
FocoIntervençãoUrgência
Abscesso intra-abdominal/pélvicoDrenagem percutânea guiada (TC/US) · cirurgia se inacessível<6–12h
Peritonite / perfuração visceralLaparotomia exploradora urgente<2–4h
Fasciíte necrosanteDesbridamento cirúrgico amplo + re-exploração 24–48h<2h
Colangite aguda graveCPRE com papilotomia + drenagem biliar<12–24h
Pionefrosa / obstrução urináriaNefrostomia percutânea ou duplo J<6h
CAUTI (ITU por cateter)Remover ou trocar cateter + ATB dirigido<24h
Bacteremia por cateter centralRemover cateter infectado + novo sítio<24h (imediato se S. aureus)
Empiema pleuralDrenagem torácica + fibrinolítico se loculado<24h
Prótese/implante infectadoRemoção cirúrgica (válvula, marcapasso, prótese vascular)Individualizar
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UTI — bundle de cuidados contínuos (24–72h)

A · AnalgesiaAnalgesia-first, RASS alvo -1 a 0. SAT + SBT diários. Propofol ou dexmedetomidina preferidos. Evitar benzodiazepínico contínuo (mais delirium e tempo em VM). Dexmedetomidina reduz delirium em VM (DahLIA trial).
B · VM protetoraSe IOT: VT 6 mL/kg peso ideal · driving pressure <15 cmH₂O · plato <30 · PEEP individualizado · prona se P/F <150. Desmame e extubação precoces.
C · DeliriumCAM-ICU ou ICDSC diariamente. Prevenção: mobilização precoce + privação mínima de sono + reorientação + óculos/aparelho auditivo. Retirada precoce de sedação.
D · DietaEnteral precoce em <24–48h. Meta 25 kcal/kg/dia. Trofic feeding (10–15 mL/h) nas primeiras 24h se instável. Parenteral apenas se enteral inviável por >7 dias.
E · ProfilaxiasTVP: HNF 5.000 U SC q8–12h ou enoxaparina 40 mg SC q24h. Proteção gástrica (IBP) apenas se alto risco (VM + coagulopatia). Higiene oral com clorexidina 0,12% (previne PAV). Não usar IBP rotineiramente — aumenta risco de C. difficile.
F · FamíliaComunicar prognóstico realista. Integrar cuidados paliativos em SOFA >11 + comorbidades. Documentar diretivas antecipadas. Não reanimação se consenso em choque refratário irrecuperável.
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Prognóstico e marcadores de resposta

MarcadorBom prognósticoMau prognóstico
Lactato<2 mmol/L em 6–8h>4 mmol/L persistente pós-ressuscitação
Clearance de lactato>10% em 2h · normaliza em 6h<10% em 2h · aumento progressivo
SOFA≤6 · queda ≥2 pts em 48h>11 · sem queda ou aumento em 48h
ProcalcitoninaQueda >80% em 72hSem queda → foco não controlado ou ATB inadequado
Dose de vasopressorDesmame em 24–48hNE >0,5 mcg/kg/min persistente · escalada progressiva
Órgãos disfuncionantes1–2 órgãos≥3 órgãos: mortalidade >60%
Enchimento capilar≤3s após ressuscitação>3s persistente = hipoperfusão refratária

Resumo — Surviving Sepsis Campaign 2021

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