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PlantãoAlerta
Emergência · Choque

AnafilaxiaAdrenalina IM primeiro — tudo o resto depois.

Paciente kg anos mmHg bpm %
Definição Gatilhos Graduação Tratamento Adrenalina Adjuvantes Reação bifásica Alta & prevenção
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Definição e critérios diagnósticos

Definição operacionalReação alérgica grave, sistêmica e de início rápido (segundos a minutos) envolvendo múltiplos sistemas orgânicos, potencialmente fatal. O diagnóstico é clínico — não esperar exames laboratoriais para tratar.

Critérios diagnósticos — NIAID/FAAN (≥1 = anafilaxia)

Critério 1 — Início agudo
Início agudo (min a horas) com pele/mucosa comprometida + ao menos um de: comprometimento respiratório (dispneia, sibilância, estridor, hipoxemia) OU hipotensão/colapso. Ex.: urticária generalizada + broncoespasmo · angioedema + hipotensão.
Critério 2 — Exposição a alérgeno provável
≥2 dos seguintes após exposição a alérgeno provável: pele/mucosa (urticária, prurido, rubor, angioedema) · respiratório (dispneia, broncoespasmo, estridor) · cardiovascular (hipotensão, síncope, colapso) · GI (náusea, vômito, dor abdominal persistente).
Critério 3 — Alérgeno já conhecido
Hipotensão após exposição a alérgeno já conhecido para aquele paciente: adulto PAS <90 mmHg ou queda >30% da basal · criança: hipotensão específica para idade. Ex.: picada de abelha em paciente com anafilaxia prévia → hipotensão isolada = anafilaxia.
Anafilaxia sem urticária — armadilha frequenteUrticária e angioedema estão ausentes em 10–20% dos casos. Hipotensão ou broncoespasmo após exposição a alérgeno = anafilaxia até prova em contrário — tratar com adrenalina sem esperar manifestação cutânea.

Diagnóstico diferencial

CondiçãoDiferenciação
Síncope vasovagalBradicardia (na anafilaxia: taquicardia) · sem urticária/angioedema · melhora em supina · sem exposição a alérgeno
Angioedema hereditário (AEH)Sem urticária · sem prurido · histórico familiar · sem resposta à adrenalina · C4 baixo · tratar com icatibanto/C1-inibidor
Urticária aguda isoladaSem comprometimento sistêmico (sem hipotensão, sem broncoespasmo) · anti-histamínico suficiente
Asma aguda graveSem hipotensão · sem urticária · exposição a alérgeno geralmente ausente
Choque cardiogênicoSem manifestações alérgicas · ECG alterado · BNP elevado
Reação vasomotora a contrasteNão é alérgica (não-IgE) · urticária + hipotensão → mesmo tratamento prático
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Gatilhos — o que desencadeia

Alimentos (30–40%)
Amendoim · castanhas · frutos do mar (camarão, caranguejo) · peixe · leite de vaca · ovo · trigo · soja · kiwi · banana.
Medicamentos (25–35%)
Beta-lactâmicos (penicilina, cefalosporina) · AINEs/AAS · contraste iodado · opioides · bloqueadores neuromusculares · vancomicina (síndrome do homem vermelho — não IgE).
Veneno de insetos (15–20%)
Abelha · vespa · marimbondo · formiga de fogo · mosquito (raro).
Látex (5–10%)
Luvas · cateteres · preservativo · profissionais de saúde e cirurgias múltiplas · síndrome látex-fruta: abacate, kiwi, banana.
Exercício físico
Anafilaxia induzida por exercício · pode ser cofator (alimento + exercício) · diagnóstico de exclusão.
Idiopática (20%)
Nenhum gatilho identificado · mastocitose sistêmica a investigar · síndrome de ativação de mastócitos.
Outros
Sangue e hemoderivados · sêmen · fatores físicos (frio, calor) · imunoterapia · biológicos (anticorpos monoclonais).
Cofatores amplificadores
Exercício físico · álcool · AINEs · infecção · febre · menstruação · estresse · mastocitose (↑ risco e gravidade).
Triptase sérica — marcador de mastócitosColetar 15 min a 3h após o evento (pico em 1h). Nível >11,4 ng/mL + elevação >20% do basal confirma anafilaxia mediada por mastócitos. Triptase normal não exclui anafilaxia (especialmente alimentar). Triptase persistentemente elevada sem evento agudo = suspeita de mastocitose sistêmica → biópsia de medula óssea.
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Graduação de gravidade — Ring e Messmer

I
Leve — cutânea

Urticária generalizada · prurido difuso · rubor (flushing) · angioedema localizado. Sem comprometimento sistêmico. PAS normal, SpO₂ normal.

II
Moderada — multi-sistêmica

Cutânea + ≥1 de: hipotensão leve (PAS 80–90) · taquicardia >100 bpm · tosse · dispneia leve · náusea · dor abdominal · confusão leve.

III
Grave — ameaça à vida

Broncoespasmo grave · angioedema de laringe (estridor) · hipotensão grave (PAS <80) · arritmia · perda de consciência · cianose.

IV
PCR — parada

Parada cardiorrespiratória por FV ou assistolia. Risco de morte em minutos. RCP + adrenalina IV imediatos.

Adrenalina está indicada a partir do grau IIGrau I: anti-histamínico pode ser suficiente — observar. Graus II, III e IV: adrenalina IM imediata sem hesitar. A progressão de grau I para IV pode ocorrer em minutos. Em caso de dúvida: aplicar adrenalina — o risco de não tratar é sempre maior que o risco do medicamento.
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Tratamento imediato — sequência de ações

Adrenalina IM é o tratamento de 1ª linha — sem exceçãoNão existe contraindicação absoluta à adrenalina na anafilaxia. Gestante, cardiopata, idoso, hipertenso — todos recebem adrenalina. O risco da anafilaxia não tratada supera qualquer risco do medicamento.
1 · AdrenalinaIM imediatamente — 0,3–0,5 mg no vasto lateral (adulto) · 0,01 mg/kg (criança, máx 0,5 mg). Repetir a cada 5 min se sem melhora. Maioria responde com 1–2 doses. Vasto lateral = absorção mais rápida que deltoide; pode aplicar através da roupa. NÃO usar via SC — absorção imprevisível.
2 · PosiçãoDecúbito dorsal + pernas elevadas 30–45°. NUNCA sentar ou manter em pé — risco de morte súbita por baixo débito ("síndrome do coração vazio"). Exceção: angioedema de VAS + dispneia → semi-sentado enquanto administra adrenalina.
3 · SuporteChamar equipe de emergência. 2 acessos venosos calibrosos. Monitor cardíaco + SpO₂ + PA. O₂ por máscara 10–15 L/min se SpO₂ <94% ou dispneia.
4 · GatilhoRemover se possível: parar infusão de medicamento IV · remover ferrão de abelha raspando (não apertar) · não induzir vômito se alimento ingerido.
5 · VolumeSF 0,9% 500–1.000 mL IV em bólus se hipotensão persistente após adrenalina. Repetir conforme resposta — extravasamento capilar maciço pode exigir volumes bem maiores (até 7L descritos; 4–8L se PCR).
6 · Via aéreaAngioedema de laringe com estridor progressivo: IOT imediata (videolaringoscópio preferido — edema deforma anatomia) · cricotireoidotomia se IOT impossível. Nebulização com adrenalina 5 mg pode ganhar tempo. A janela para IOT fecha em minutos — intubar cedo, não esperar apneia.
7 · Se PCRRCP convencional + adrenalina 1 mg IV q3–5 min. Doses maiores podem ser necessárias. RCP prolongado justificado (anafilaxia é reversível). ECMO VA em PCR refratária.
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Adrenalina — doses, vias e situações especiais

Referência rápida

adulto — 1ª linhaAdrenalina IM
0,3–0,5 mg IM
Ampola 1:1.000 (1 mg/mL) → 0,3–0,5 mL. Vasto lateral. Repetir q5 min, máx 3 doses antes de considerar IV.
criança — 1ª linhaAdrenalina IM
0,01 mg/kg IM (máx 0,5 mg)
Vasto lateral, q5 min. Peso estimado se desconhecido (fita de Broselow).
autoinjetor (EpiPen®)Adrenalina
0,3 mg (adulto) · 0,15 mg (<25 kg)
Pré-dosado. Aplicar na coxa, manter 3–10s. Pode aplicar pela roupa.

Adrenalina IV — apenas em choque refratário ou PCR

choque refratário à IMAdrenalina IV
0,1–0,2 mg IV lento (5–10 min) ou 1–10 mcg/min infusão
Diluir 1 mg em 100 mL SF = 10 mcg/mL (1:100.000). Monitor cardíaco obrigatório — risco de arritmia. Titular pela resposta hemodinâmica.
PCR por anafilaxiaAdrenalina IV
1 mg IV bólus q3–5 min durante RCP
Ampola 1:10.000 (0,1 mg/mL) ou diluir 1 mg em 10 mL. Doses maiores (3–5 mg) podem ser necessárias.
nebulização — VA superior, ganha tempo para IOTAdrenalina nebulizada
5 mg nebulizado (5 mL puro 1:1.000)
Efeito local na mucosa laríngea. Complementar à IM — não substitui.

Situações especiais

Paciente em uso de beta-bloqueador
Beta-bloqueador bloqueia os efeitos β da adrenalina → resposta atenuada + bradicardia paradoxal. Estratégia: doses maiores de adrenalina IM (até 1 mg) · glucagon 1–2 mg IV (age independente de β) · atropina para bradicardia · vasopressina para hipotensão refratária.
Gestante
Adrenalina indicada — a anafilaxia não tratada é mais perigosa para mãe e feto do que a adrenalina. Pode causar vasoconstrição uterina, mas é o único tratamento eficaz. Posição: decúbito lateral esquerdo (evitar compressão aorto-cava). Feto monitorado, equipe obstétrica notificada.
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Medicamentos adjuvantes — sempre após a adrenalina

Anti-histamínico e corticoide NÃO substituem a adrenalinaAnti-histamínicos agem apenas na histamina — não revertem broncoespasmo, hipotensão ou edema de glote. Corticoides têm latência de 4–6h. São adjuvantes para sintomas cutâneos e prevenção de reação bifásica — nunca tratamento principal.
anti-H1, após adrenalinaDifenidramina
25–50 mg IV/IM (adulto) · 1 mg/kg IV (criança, máx 50 mg)
Prurido, urticária, rubor. Pode causar sedação. Não reverte hipotensão nem broncoespasmo.
anti-H2, adjuvanteRanitidina / Famotidina
Ranitidina 50 mg IV · ou Famotidina 20 mg IV
Bloqueio H1+H2 superior ao H1 isolado para sintomas cutâneos.
após estabilização — previne reação bifásicaMetilprednisolona
1–2 mg/kg IV (adulto: 125 mg IV)
Início de ação 4–6h — não trata anafilaxia aguda.
broncoespasmo persistenteSalbutamol
2,5–5 mg nebulizado, repetir q20 min
Complementar à adrenalina — não substitui a via sistêmica.
broncoespasmo grave refratárioSulfato de Magnésio
2 g IV em 20 min
Evidência em asma grave, extrapolada para anafilaxia refratária a beta-2 e adrenalina.
paciente em beta-bloqueadorGlucagon
1–5 mg IV (adulto), repetir a cada 5 min se necessário → infusão de manutenção 5–15 mcg/min · 20–30 mcg/kg IV (criança)
Age via receptores independentes de β. Pode causar vômito — cuidado em rebaixamento de consciência.
choque refratárioNoradrenalina
0,1–1 mcg/kg/min IV contínua
Via central preferida. Alternativa à infusão de adrenalina IV no choque anafilático refratário a IM + volume.
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Reação bifásica — observação obrigatória

Recorrência horas após a resoluçãoRecorrência de anafilaxia 1–72h após resolução do episódio inicial (pico 8–12h) sem nova exposição ao alérgeno. Ocorre em 5–20% dos casos — pode ser tão grave ou mais grave que o episódio inicial. Todo paciente com anafilaxia deve permanecer em observação.
Fatores de risco para reação bifásica
Anafilaxia grave (grau III) no episódio inicial · atraso na administração de adrenalina · necessidade de ≥2 doses · angioedema intenso · sintomas que reaparecem precocemente (1–3h) · ausência de corticoide no tratamento inicial.
Tempo de observação
Baixo risco (grau I–II, 1 dose, resposta rápida): 4–6h. Risco moderado (grau II–III, 2 doses): 6–12h. Alto risco (grau III, via aérea comprometida, >2 doses, asma grave, bifásica prévia): internação 24h mínimo, UTI se necessário.
Monitorização durante a observaçãoPA, FC e SpO₂ a cada 15–30 min nas primeiras 2h, depois a cada 1h. Paciente alertado para retornar imediatamente se sintomas retornarem. Prescrever adrenalina para autoadministração na alta.
Se ocorrer reação bifásicaTratamento exatamente igual ao episódio inicial: adrenalina IM 0,3–0,5 mg · posição supina · fluido IV · anti-H1 + corticoide · internar.
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Alta, autoinjetor e prevenção a longo prazo

Critérios para alta após observaçãoPA estável e sem vasopressor por ≥4h · SpO₂ >95% em ar ambiente · sem estridor ou sibilância · sem urticária ou angioedema progressivo · consciência plena · capaz de deambular · suporte em casa e retorno fácil ao PS.

Prescrição na alta — obrigatória

MedicamentoDuraçãoObjetivo
Autoinjetor de adrenalinaPermanente (renovar anualmente)Tratamento de emergência em novo episódio — 2 unidades (uso + reserva). Treinar paciente e família.
Loratadina ou Cetirizina VO5–7 diasAnti-H1 não-sedante para sintomas cutâneos residuais
Prednisona 40–60 mg VO3–5 diasPrevenir reação bifásica e inflamação sustentada
Famotidina 40 mg VO5 diasAnti-H2 adjuvante para prurido residual

Encaminhamentos na alta

Obrigatórios
Imunoalergologista para investigação do alérgeno (teste cutâneo, IgE específica, provocação oral supervisionada) · plano de ação escrito para anafilaxia · pulseira de identificação médica · notificação ao médico assistente.
Imunoterapia específica
Veneno de himenópteros: imunoterapia reduz risco de anafilaxia futura de 50–60% para <5% — indicada em reação grau ≥II, duração 3–5 anos. Alimentos: dessensibilização oral (OIT) disponível para amendoim (Palforzia®), investigacional para outros.

Resumo do protocolo

Conduta copiada ✓