PlantãoAlerta

Emergência · Respiratório

TEP — Tromboembolismo PulmonarDo achado incidental ao choque — a conduta muda completamente com o risco.

Paciente Pesokg Idadeanos PASmmHg FCbpm FRirpm SpO₂% Temp.°C

Suspeita clínica Wells Estratificação Anticoagulação Trombólise Situações especiais Resumo

Suspeita clínica — o grande imitador

Quando pensar em TEPTEP não tem apresentação patognomônica. Dispneia súbita inexplicada, dor pleurítica, hemoptise ou síncope em paciente com fator de risco para TEV devem disparar a investigação.

Tríade clássica — presente em < 30% dos casos

Dispneia súbita

Sinal mais frequente (80%). De leve a grave, inexplicada por outra causa.

Dor pleurítica

Sugere infarto pulmonar periférico. Piora com a respiração.

Hemoptise

Menos comum. Associada a infarto pulmonar.

Exames complementares

ECG

S1Q3T3, BRD novo, inversão de T em V1–V4, P pulmonale. Sobrecarga aguda de VD. Normal em 30% dos casos.

Rx de tórax

Corcova de Hampton, sinal de Palla, oligoemia de Westermark. Normal em 30%. Útil para excluir outras causas.

D-dímero

Elevado > 500 ng/mL. Alta sensibilidade (~97%), baixa especificidade. Negativo com probabilidade baixa/intermediária exclui TEP — inútil em alta probabilidade clínica.

Troponina + BNP

Marcadores de gravidade em TEP com disfunção de VD. Troponina = necrose de VD. Normalidade sugere baixo risco.

POCUS

Disfunção de VD, septo em D, sinal de McConnell (hipocinesia da parede livre do VD). Confirma sobrecarga aguda — não exclui TEP se normal em paciente estável.

Score de Wells — probabilidade pré-teste

Critério	Pontos
Sinais clínicos de TVP	+3,0
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP	+3,0
FC > 100 bpm	+1,5
Imobilização ≥ 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas	+1,5
TVP ou TEP prévio	+1,5
Hemoptise	+1,0
Neoplasia ativa	+1,0

< 2 — baixa probabilidade

D-dímero. Se negativo → TEP excluído.

2–6 — probabilidade moderada

D-dímero. Se negativo → TEP excluído. Se positivo → angiotomografia.

> 6 — alta probabilidade

Angiotomografia direta. Iniciar anticoagulação antes do exame — não aguardar confirmação.

TEP subsegmentar isolado — dilema clínicoAchados em artérias subsegmentares têm menor certeza diagnóstica. Em pacientes sem TVP associada e baixo risco de TEV, pode-se observar com monitorização próxima em vez de anticoagular — decisão individualizada.

Estratificação de risco — PESI e conduta

Score PESI — pontuação

Idade (pontos = idade em anos) · sexo masculino +10 · neoplasia ativa +30 · IC crônica/DPOC +10 · FC ≥ 110 +20 · PAS < 100 +30 · FR ≥ 30 +20 · temperatura < 36°C +20 · rebaixamento de consciência +60 · SpO₂ < 90% +20.

🔴Alto risco — choque ou hipotensão

Mortalidade > 15%. Trombólise sistêmica imediata (se sem CI) · embolectomia/CDTP se CI · anticoagulação plena · UTI.

🟠Intermediário-alto — sPESI ≥1 + disfunção de VD + troponina ↑

Mortalidade 3–15%. Anticoagulação parenteral imediata · UTI/semi-UTI · trombólise de resgate se deteriorar · CDTP como alternativa.

🟡Intermediário-baixo — sPESI ≥1 + apenas 1 critério

Mortalidade 1–3%. Anticoagulação · internação · observação atenta.

🟢Baixo risco — sPESI 0, sem disfunção de VD, troponina normal

Mortalidade < 1%. Candidato a tratamento ambulatorial precoce (HOTE trial). DOAC.

Anticoagulação — droga certa, dose certa

Iniciar imediatamente — não aguardar confirmação imagiológicaEm alta probabilidade clínica (Wells > 6), iniciar antes da angiotomografia. O risco de sangramento por horas é muito menor que o risco de TEP fatal sem tratamento.

VO · DOAC preferidoRivaroxabana

15 mg 12/12h × 21 dias

Depois 20 mg/dia com refeição. Não precisa de parenteral inicial. Ajuste em IR (ClCr < 30: evitar). CI: gravidez, ClCr < 15.

VO · DOAC — melhor perfil renalApixabana

10 mg 12/12h × 7 dias

Depois 5 mg 12/12h. Sem necessidade de parenteral inicial. Dose reduzida (2,5 mg 12/12h) após 6 meses se indicado.

SC · fase aguda / gestação / neoplasiaEnoxaparina

1 mg/kg SC 12/12h

Ou 1,5 mg/kg SC 1×/dia. Preferida na gestação e neoplasia ativa. Ajuste obrigatório se ClCr < 30.

IV · TEP maciço / candidato a trombóliseHNF

80 UI/kg bolus

+ 18 UI/kg/h. Alvo TTPA 60–100s. Preferida em instabilidade (reversível com protamina). Monitorar TTPA a cada 6h.

VO · alternativa / SAAFVarfarina

Ponte com HBPM ≥5 dias

Sobrepor até INR 2–3 por 2 dias consecutivos. Preferida no SAAF triplo positivo. Monitorização frequente do INR.

Duração — resumo prático

3 meses

TEP provocado por fator reversível (cirurgia, imobilização, trauma).

3–6 meses

Primeiro episódio sem fator provocador — reavaliar risco-benefício.

Indefinido

TEP não provocado recorrente · SAAF · neoplasia ativa · trombofilia de alto risco.

Trombólise — TEP de alto risco

Indicação absoluta de trombólise sistêmicaTEP com choque cardiogênico ou hipotensão persistente (PAS < 90 mmHg por > 15 min ou queda > 40 mmHg) sem outra causa. Mortalidade > 15% sem reperfusão — agir imediatamente.

IV em 2h · 1ª escolhaAlteplase (rt-PA)

100 mg

Em PCR por TEP: 50 mg IV bolus.

IV bolus único · peso-ajustadoTenecteplase (TNK)

30–50 mg

Bolus em 5–10s. Mesma tabela de peso do IAM →.

Raramente usadaEstreptoquinase

250.000 UI em 30 min

→ 100.000 UI/h por 24h. Mais antiga, maior risco de reações alérgicas.

Contraindicações à trombólise

Absolutas

AVC hemorrágico ou de origem indeterminada (qualquer época) · AVC isquêmico < 6 meses · neoplasia/cirurgia intracraniana · trauma maior/cirurgia/TCE < 3 semanas · sangramento interno ativo · suspeita de dissecção aórtica (ESC 2019).

Relativas — no TEP maciço, o risco-benefício pende para trombólise

AIT < 6 meses · RCP > 10 min · PA > 180/110 · anticoagulação oral vigente · sangramento recente · gravidez/1ª semana pós-parto · punção não compressível recente · endocardite infecciosa · úlcera péptica ativa.

Alternativas

CDTP

Trombólise local em dose reduzida via cateter. Menos sangramento sistêmico. Preferida em intermediário-alto risco ou CI à trombólise. Disponibilidade limitada.

Embolectomia cirúrgica

CI absoluta à trombólise + instabilidade + grandes centros. Mortalidade operatória 20–30%, superior ao TEP fatal.

Filtro de veia cava

Apenas se CI absoluta à anticoagulação + TEP recorrente sob anticoagulação. Não usar rotineiramente.

HNF após trombóliseAguardar 2h para iniciar infusão (sem bolus). Checar TTPA — se < 80s, iniciar 18 UI/kg/h. Não usar DOAC nas primeiras 24h após trombólise.

Situações especiais

Gestação

Diagnóstico: USG venoso de MMII primeiro. Se negativo → cintilografia V/Q. Tratamento: enoxaparina por peso corporal — DOACs contraindicados, warfarina CI no 1º trimestre e periparto. HBPM até 24h antes do parto, retomar 12h depois. Duração mínima 3 meses, sempre até 6 semanas pós-parto.

Neoplasia

HBPM superior ao AVK (CLOT trial). Rivaroxabana/Edoxabana alternativas em tumores de baixo risco de sangramento GI (preferir HBPM em tumores GI/urológicos). Duração indefinida enquanto a neoplasia está ativa. Rastrear neoplasia oculta em TEP não provocado.

HPTEC

Hipertensão pulmonar tromboembólica crônica — complicação em ~3% dos casos. Dispneia progressiva após o episódio agudo. Diagnóstico: cintilografia V/Q + cateterismo. Tratamento: endarterectomia pulmonar (curativo) ou angioplastia por balão. Riociguate em casos não operáveis.

Resumo — decisão rápida

Instável → alto risco

Trombólise sistêmica imediata (Alteplase 100 mg em 2h) → HNF após 2h → UTI.

Estável → estratificar

D-dímero se prob. baixa/moderada → angiotomografia → PESI/sPESI + troponina + eco → definir risco → anticoagulação conforme risco.

Checklist antes da alta — baixo riscosPESI = 0 · troponina normal · sem disfunção de VD no eco · sem hipoxemia · suporte social adequado · DOAC prescrito · retorno em 48–72h · orientação sobre sinais de alarme · investigação de fator provocador iniciada.