PlantãoAlerta

Emergência · Cardiovascular

IAM — IAMCST e IAMSSSTECG em 10 min, MONA-B na hora — o relógio de reperfusão já está correndo.

Paciente Pesokg Idadeanos

Diagnóstico MONA-B DAPT Anticoagulação Reperfusão CST Reperfusão SST Alta Complicações

Reconhecimento & diagnóstico

Apresentação típica

Dor precordial em aperto/pressão, irradiação para MSE, mandíbula ou dorso. Sudorese, náuseas, dispneia. Duração > 20 min.

Apresentações atípicas

Epigastralgia, dor em queimação, mal-estar difuso. Mais comuns em diabéticos, idosos e mulheres — alto índice de suspeição.

ECG de 12 derivações

Realizar em < 10 min da chegada. Repetir a cada 15–30 min se negativo com alta suspeição.

Achados no ECG por território

Território	Derivações	Artéria ocluída
Anterior	V1–V4	DA proximal
Lateral	DI, aVL, V5–V6	CX ou diagonal
Inferior	DII, DIII, aVF	CD (70%) ou CX (30%)
VD	V3R–V4R	CD proximal
Posterior	V7–V9 / infra V1–V2	CD ou CX

IAMCST vs. IAMSSSTIAMCST = supra ST ≥ 1 mm em ≥ 2 derivações contíguas (ou ≥ 2 mm em V1–V4) ou BRE novo. IAMSSST = infra ST, inversão de T, ou ECG normal com troponina elevada.

Marcadores de necrose

Troponina I/T ultrassensível

Eleva em 1–3h · pico 12–24h · persiste 7–14 dias. Protocolo 0h/1h ou 0h/3h.

CK-MB

Eleva em 4–6h · pico 12–24h · normaliza em 48–72h. Útil para reinfarto.

Medidas iniciais & MONA-B

SimultâneoAcesso venoso periférico calibroso (14–16G) · monitorização contínua (ECG, SpO₂, PA) · oximetria de pulso.

ColetaTroponina ultrassensível, CK-MB, hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, glicemia, eletrólitos, lipidograma.

OxigênioSuplementar apenas se SpO₂ < 90%. Hiperóxia é prejudicial no IAM.

MonitorDesfibrilador à beira do leito · acesso a cardioversão imediata.

Meta-tempo IAMCSTPorta–ECG: < 10 min · Porta–balão (ICP primária): < 90 min · Porta–agulha (fibrinólise): < 30 min.

Mnemônico MONA-B

VO · OBRIGATÓRIOAAS

200–300 mg

Mastigado, dose de ataque imediata. Manutenção 100 mg/dia.

IV lento · cautela em IAMSSSTMorfina

2–4 mg
a cada 5–15 min

Associada a pior desfecho em IAMSSST — preferir apenas em dor refratária ao nitrato. Pode mascarar isquemia.

SL / IVNitroglicerina

0,4 mg SL ×3
ou 5–200 mcg/min IV

CI: PAS < 90 · IAM de VD · inibidor de PDE-5 nas 24–48h. Não confundir alívio da dor com reperfusão.

VO / IV · betabloqueadorMetoprolol

25–50 mg VO
ou 5 mg IV ×3

CI: FC < 60 · PAS < 100 · BAV 2º/3º · broncoespasmo ativo · IC descompensada aguda.

Doses e diluição completas de cada fármaco: Morfina · Nitroglicerina · Metoprolol no Bulário.

Dupla antiagregação (DAPT)

AAS + inibidor de P2Y12Iniciar o mais rápido possível. Escolha do P2Y12 depende da estratégia (ICP ou conservadora) e do risco de sangramento.

VO · PREFERIDOTicagrelor

180 mg ataque
→ 90 mg 12/12h

IAMCST e IAMSSST. Início antes da ICP. CI: AVC hemorrágico, sangramento ativo. Dispneia em ~15% (benigna). Não usar com AAS > 100 mg/dia.

VO · AlternativaClopidogrel

300–600 mg ataque
→ 75 mg/dia

Usar quando Ticagrelor/Prasugrel são CI. Fibrinólise: 300 mg se < 75 anos; 75 mg se ≥ 75 anos.

VO · Pós-ICP com anatomia conhecidaPrasugrel

60 mg ataque
→ 10 mg/dia

CI absoluta: AVC/AIT prévio. Não dar antes de conhecer a anatomia coronária. 5 mg/dia se > 75 anos ou < 60 kg.

Duração da DAPTStent farmacológico (DES): mín. 6 meses (12 se tolerar). Stent metálico (BMS): mín. 1 mês. IAMSSST conservador: 12 meses.

Anticoagulação

IV · IAMCST pré-ICPHeparina não fracionada

60–70 UI/kg

Bolus IV (máx 5.000 UI). Manutenção: 12–15 UI/kg/h (máx 1.000 UI/h). Alvo TTPA: 50–70s. Suspender pós-ICP salvo indicação específica.

SC · PREFERIDA em IAMSSSTEnoxaparina

1 mg/kg

12/12h. ≥ 75 anos: 0,75 mg/kg 12/12h. ClCr < 30: 1 mg/kg 24/24h. Ajuste renal obrigatório.

SC · IAMSSST conservadorFondaparinux

2,5 mg/dia

Preferido em alto risco de sangramento. CI: ClCr < 20 mL/min. Não usar como único anticoagulante na ICP.

IV · Alternativa / HITBivalirudina

0,75 mg/kg

Bolus + manutenção 1,75 mg/kg/h. Alternativa à HNF na ICP, sobretudo em trombocitopenia induzida por heparina (HIT). ⚠ Sem comercialização ativa no Brasil atualmente — confirmar disponibilidade antes de planejar; na prática, considerar HNF ou enoxaparina como alternativa.

Reperfusão — IAMCST

IAMCST confirmado — centro com ICP disponível em < 90 min porta-balão?

SIM → ICP primária

Cath-lab ativado imediatamente. Meta porta-balão < 90 min. Estratégia preferida.

NÃO → Fibrinólise

Se sintomas < 12h e sem contraindicação. Meta porta-agulha < 30 min. Transferir para ICP após.

Trombolíticos

IV bolus único · PREFERIDOTenecteplase (TNK-tPA)

peso-ajustado

Bolus em 5–10s — ver tabela por peso abaixo. ≥75 anos: usar METADE da dose (STREAM-1/2 — dose plena nessa faixa etária associou-se a excesso de hemorragia intracraniana).

Peso	Dose	Aspirar
< 60 kg	30 mg
60–70 kg	35 mg
70–80 kg	40 mg
80–90 kg	45 mg
> 90 kg	50 mg (máx)

Reconstituído (seringa-diluente acompanha o frasco): 5 mg/mL — mL = dose ÷ 5. ≥ 75 anos: aspirar metade do mL acima.

IV infusão 90 min · AlternativaAlteplase (rt-PA)

total máx 100 mg

15 mg bolus → 0,75 mg/kg em 30 min (máx 50 mg) → 0,5 mg/kg em 60 min (máx 35 mg).

Contraindicações à fibrinólise

Absolutas

AVC hemorrágico (qualquer época) · AVC isquêmico < 3 meses · neoplasia de SNC · TCE grave < 3 meses · sangramento interno ativo · suspeita de dissecção aórtica · cirurgia/trauma craniano < 3 meses.

Relativas

PA > 180/110 mmHg · AVC isquêmico > 3 meses · RCP prolongada · cirurgia maior < 3 sem · sangramento interno recente · punção vascular não compressível · gestação · anticoagulante em uso.

Critérios de reperfusão bem-sucedidaResolução ≥ 50% do supra ST em 60–90 min · dor diminuída · arritmia de reperfusão (RIVA) · pico precoce de CK-MB.

Estratégia — IAMSSST

Estratificação de risco — TIMI e GRACEEstratégia invasiva vs. conservadora guiada pelo risco. Usar o GRACE score.

IMEDIATO (< 2h)

Instabilidade hemodinâmica · TV sustentada · troponina muito elevada · IC aguda · infra ST difuso · GRACE > 140.

PRECOCE (< 24h)

Alto risco intermediário. GRACE 109–140.

SELETIVA (< 72h)

Baixo risco. GRACE < 109. Considerar estratégia conservadora.

Adjuvantes & alta hospitalar

VO · Iniciar em 24h — obrigatório se disfunção/HAS/DMIECA — Ramipril

2,5 mg 2×/dia
→ 10 mg/dia

Captopril: 6,25 mg → 25–50 mg 3×/dia. CI: hipotensão, IR grave, hipercalemia, gestação.

VO · Alternativa ao IECA (tosse)BRA — Losartana

25–100 mg/dia

Mesma indicação do IECA. Não combinar IECA + BRA rotineiramente.

VO · OBRIGATÓRIO — iniciar imediatamenteEstatina — Atorvastatina

40–80 mg/dia

Alta intensidade. Rosuvastatina 20–40 mg/dia como alternativa. Independente do colesterol basal.

VO · Manter se sem CIBetabloqueador — Metoprolol

25–200 mg/dia

Carvedilol 3,125–25 mg 2×/dia. Reduz mortalidade em pós-IAM com disfunção sistólica.

VO · Se FE ≤ 40% + IC ou DMEspironolactona

25–50 mg/dia

Evitar se K⁺ > 5 mEq/L ou creatinina > 2,5 (H) / 2,0 (M) mg/dL.

VO · Se IC com FE reduzidaiSGLT2

10 mg/dia

Empagliflozina ou Dapagliflozina. Reduz hospitalização por IC no pós-IAM com disfunção ventricular.

Checklist de alta

Medicações obrigatórias: AAS 100 mg/dia · P2Y12 (mín. 6–12m) · estatina alta intensidade · IECA/BRA · betabloqueador · espironolactona (se FE ≤ 40% + IC).
Exames: ECO com avaliação de FE · retorno ambulatorial em 1–2 sem · teste ergométrico (se indicado) em 4–6 semanas.
Orientações: cessar tabagismo · reabilitação cardíaca · dieta · atividade física progressiva · reconhecimento de sintomas de alarme.

Complicações & manejo

Fibrilação ventricular / TVSP

Desfibrilação imediata (200 J bifásico) + RCP → amiodarona 300 mg IV bolus se recorrente. Ver protocolo de PCR →

Choque cardiogênico

ICP urgente + suporte hemodinâmico (noradrenalina + dobutamina). Considerar balão intra-aórtico ou Impella. Ver protocolo →

BAV 2º/3º grau (IAM inferior)

Atropina 0,5–1 mg IV. Se refratário: marca-passo transcutâneo → transvenoso temporário. Ver protocolo →

IAM de ventrículo direito

Volume agressivo (SF 0,9%) · evitar nitratos, diuréticos e betabloqueadores · manter ritmo sinusal · ICP urgente.

Regurgitação mitral aguda

Rotura de músculo papilar: EAP súbito + sopro sistólico novo. Cirurgia de emergência + balão intra-aórtico.

Rotura de parede livre / septo

Tamponamento / choque. Cirurgia de emergência — altíssima mortalidade. Ver protocolo →

Pericardite pós-IAM (Dressler)Dias a semanas pós-IAM. Dor pleurítica + atrito. AAS 500–1.000 mg 6–8h + colchicina 0,5 mg 12/12h por 3 meses. Evitar AINE e corticoide no pós-IAM recente.