PlantãoAlerta

Emergência · Cardiovascular

BradiarritmiasFC < 60 nem sempre é emergência — mas QRS largo + instabilidade é marca-passo, não atropina.

Paciente Pesokg Idadeanos PASmmHg FCbpm

Abordagem Tipos de BAV Atropina & drogas Marca-passo Causas Situações especiais Resumo

Abordagem inicial — fluxo universal

Definição

FC < 60 bpm. Sintomática: FC < 50. Crítica: FC < 40.

Princípio fundamentalBradicardia assintomática (FC > 40, hemodinamicamente estável, sem pausa > 3s) → observar e investigar a causa. Bradicardia sintomática ou instável → tratar imediatamente enquanto investiga.

Avaliação imediata

ECG de 12 derivações · monitorização contínua · acesso venoso · SpO₂ e PA · anamnese rápida: sintomas, medicações em uso, comorbidades.

Sinais de instabilidade? (qualquer um: hipotensão PAS < 90 · síncope/pré-síncope · dor torácica isquêmica · IC aguda · rebaixamento de consciência · FC < 40 · pausas > 3s)

Instável — agir agora

Atropina 1 mg IV (ACLS/AHA 2020 — dose fixa, substituiu o esquema antigo de 0,5mg). Se refratária → marca-passo transcutâneo. Se indisponível → dopamina ou adrenalina em infusão. Preparar marca-passo transvenoso temporário em paralelo.

Estável — investigar

Identificar e tratar causa reversível. Suspender drogas bradicardizantes. Monitorização hospitalar. Avaliar necessidade de marca-passo definitivo.

Atropina — quando NÃO funcionaBAV de 2º grau Mobitz II e BAV de 3º grau (completo) com bloqueio infranodal geralmente não respondem à atropina — pode até piorar o bloqueio nesses casos. Vá direto para marca-passo transcutâneo.

Classificação dos BAV

1°BAV 1º grau — benigno

PR fixo e prolongado (> 200 ms). Toda onda P conduz ao QRS. Nunca há perda de QRS.

M1BAV 2º grau · Mobitz I (Wenckebach) — baixo risco

PR aumenta progressivamente até uma P não conduzir. O ciclo reinicia. Bloqueio nodal — geralmente benigno.

M2BAV 2º grau · Mobitz II — alto risco

PR fixo e constante, mas há bloqueio súbito de uma P sem aviso. Bloqueio infranodal (His/ramos). Risco de progressão para BAV 3º.

3°BAV 3º grau — completo (BAVT) — emergência

Dissociação AV total — P e QRS marcham independentes. Escape nodal (QRS estreito, FC ~40–60, geralmente estável) ou escape ventricular (QRS largo, FC ~20–40, instável).

BAV avançado (3:1, 4:1)Múltiplas ondas P bloqueadas consecutivamente. Comportamento semelhante ao BAVT — indicação de marca-passo independente de sintomas.

Farmacologia — atropina e alternativas

1ª linha · bradicardia sintomáticaAtropina

1 mg IV a cada 3–5 min (máx 3 mg)

Dose total máxima: 3 mg. Eficaz em BAV nodal (1º grau, Mobitz I). Ineficaz em BAV infranodal (Mobitz II, BAVT com escape largo). Dose < 0,5 mg pode causar bradicardia paradoxal. Evitar em transplantados cardíacos.

IV contínuo · se atropina falha e MP indisponívelDopamina

5–20 mcg/kg/min

β1 e α adrenérgico — aumenta FC e PA. Alternativa temporária ao marca-passo. Pode causar arritmias em doses altas.

IV contínuo · bradicardia grave refratáriaAdrenalina

2–10 mcg/min

Equivalente a 0,1–0,5 mcg/kg/min. β1+β2+α — cronotrópico e inotrópico potente. Ponte para marca-passo definitivo.

IV contínuo · pós-transplante / torsadesIsoproterenol

2–10 mcg/min

β1+β2 puro, sem vasoconstrição. Útil em bradicardia pós-transplante (atropina é ineficaz) e torsades recorrente. Raramente disponível nos serviços brasileiros.

IV · específico p/ intoxicação por BB ou BCCGlucagon

3–10 mg IV bolus → 3–5 mg/h infusão

Cronotrópico e inotrópico independente dos receptores β — contorna o bloqueio por betabloqueador.

IV · intoxicação por BCC ou hipercalemia graveCálcio (gluconato/cloreto)

Intoxicação por BCC: gluconato 3–6 g (ou cloreto 1–2 g) em 10–20 min, repetir se necessário · Hipercalemia isolada: gluconato 1–2 g (ou cloreto 500–1.000 mg) em 10 min

Antagoniza o efeito do bloqueador de canal de cálcio e da hipercalemia no miocárdio.

Diluição e preparo: Atropina · Glucagon no Bulário.

Marca-passo — transcutâneo, transvenoso e definitivo

Transcutâneo — imediato/emergencial

Eletrodos externos no tórax. Disponível em minutos. Doloroso — sedação/analgesia obrigatória. Solução de ponte, não definitiva. Corrente: 70–200 mA — iniciar em 70 mA e aumentar até captura (limiar médio 80–120 mA).

Verificar captura

Espícula + QRS largo no monitor E pulso palpável correspondente. O monitor pode mostrar artefato — sempre checar o pulso.

Transvenoso / definitivo

Transvenoso temporário: ponte quando o transcutâneo é insuficiente ou mal tolerado. Definitivo: indicado quando a causa é irreversível ou há alto risco de recorrência.

Indicações — referência rápida

Situação	MP urgente	MP definitivo
BAVT (3º grau)	Sempre	Se irreversível
Mobitz II sintomático	Se instável	Indicado
Mobitz II assintomático	Monitorizar	Indicado (risco de progressão)
Mobitz I sintomático	Se refratário à atropina	Avaliar individualmente
BAV 1º isolado	Não indicado	Não indicado
BRE novo + IAM anterior	Considerar preventivo	—
DNS sintomática	Se síncope/instabilidade	Indicado
Bradicardia pós-IAM inferior	Se sintomática e refratária	Geralmente transitório — aguardar

Causas — investigue sempre

Isquemia / IAM

IAM inferior (CD) → BAV nodal, geralmente transitório. IAM anterior → BAV infranodal, mais grave, pode ser permanente. Ver protocolo de IAM →

Drogas — causa mais comum

Betabloqueadores, verapamil, diltiazem, digoxina, amiodarona. Suspender ou reverter (glucagon para BB/BCC).

Distúrbios eletrolíticos

Hipercalemia (ondas T apiculadas, QRS largo, BAVT). Hipermagnesemia. Hipocalcemia grave. Ver protocolo →

Infecciosas / inflamatórias

Doença de Lyme (BAV clássico em jovens). Miocardite. Endocardite com abscesso perivalvar (aórtico → feixe de His).

Hipotireoidismo

Bradicardia sinusal clássica, pode ser grave. Tratar com levotiroxina e suporte.

Hipotermia

T < 30°C: bradicardia progressiva, possível FV/assistolia. Aquecimento ativo é o tratamento.

Fisiológica / vagal

Atletas, sono, síncope vasovagal, reflexo do seio carotídeo. Benigna, assintomática, FC geralmente ≥ 45.

Degenerativa

Doença de Lev e de Lenègre (fibrose do sistema de condução) — causa mais comum de BAV em idosos. Indicação de marca-passo definitivo.

Situações especiais

BAVT no IAM inferior

Frequente (5–10% dos IAMs inferiores). Bloqueio nodal → escape estreito, FC ~40–60, geralmente estável. Geralmente transitório — reverte em horas a dias com reperfusão. Atropina funciona. MP transvenoso se refratário — não indica MP definitivo automaticamente.

BAVT no IAM anterior

Bloqueio infranodal → QRS largo, escape ventricular lento (~20–40 bpm), instável, alta mortalidade. Atropina ineficaz. MP transcutâneo imediato → transvenoso urgente. Mortalidade > 70% mesmo com MP.

Hipercalemia com BAV

Tratar a hipercalemia É tratar o bloqueio: 1) gluconato de Ca²⁺ 1–2 g IV · 2) insulina + glicose · 3) bicarbonato se acidose · 4) resina ou diálise. MP temporário se instável enquanto aguarda efeito. Ver protocolo →

Intoxicação por betabloqueador

1) Atropina (parcialmente eficaz) · 2) glucagon 3–10 mg IV bolus → infusão · 3) insulina em alta dose 1 UI/kg/h + glicose (terapia hiperinsulinêmica-euglicêmica) · 4) lipídio 20% se tóxico lipofílico · 5) MP transcutâneo se refratário.

Síndrome de Stokes-Adams

Síncope súbita por assistolia ou FV transitória em BAVT com escape instável. Paciente "cai sem aviso", recupera sozinho em segundos. Indicação absoluta de marca-passo definitivo.

Bloqueios de ramo

BRE novo com sintomas ou IAM → investigar. BRD isolado → geralmente benigno. BRD + BDAS (bifascicular) → monitorizar, MP se sintomático. Trifascicular (BRD+BDAS+BAV1º) → alto risco de BAVT, considerar MP preventivo.

Resumo — decisão rápida no plantão

Ritmo	Estável?	Atropina?	MP
BAV 1º	Geralmente sim	Não	Não
Mobitz I	Geralmente	Sim, se sintomático	Se refratário
Mobitz II	Risco	Ineficaz/evitar	Urgente
BAVT — escape estreito	Relativo	Pode tentar	Urgente
BAVT — escape largo	Não	Ineficaz	Imediato
Bradicardia sinusal	Geralmente	Se sintomática	Se refratária

Regra de ouro para o plantãoQRS largo + bradicardia + instabilidade = marca-passo transcutâneo imediato. Não perca tempo com atropina.