Emergências
PlantãoAlerta
Emergência · Renal

HipercalemiaK⁺ >6,5 com ECG alterado → gluconato de cálcio IV imediato. Não espere sintomas.

Paciente kg anos
Fisiopatologia ECG progressão Causas Pseudo-hipercalemia Tratamento 3 mecanismos Diálise Monitoramento Prevenção crônica
1

Fisiopatologia — como o K⁺ para o coração

K⁺ × risco cardíaco — ECG é o guia

K⁺ (mEq/L)GravidadeECG e conduta
3,5–5,0NormalECG normal — nenhuma intervenção necessária
5,1–5,9LeveOnda T apiculada (tenda) — tratar causa, dieta e resinas
6,0–6,4ModeradaT apiculada + PR prolongado + ↓amplitude de P — monitorar, Kayexalate/patirômero
6,5–7,0GraveAlargamento de QRS, onda P desaparece — gluconato de cálcio IV imediato
>7,0Crítica — PCR iminentePadrão sinusoidal — FV/assistolia iminente. Cálcio IV + deslocamento + remoção urgentes + diálise de emergência
O K⁺ controla o potencial de repouso da membranaO gradiente entre intra (140 mEq/L) e extracelular (3,5–5) é o principal determinante do potencial de repouso (−90 mV). Qualquer elevação do K⁺ extracelular reduz esse gradiente → membrana menos negativa → mais próxima do limiar → hiperexcitabilidade inicial → depois inativação dos canais de Na⁺ → inexcitabilidade e parada cardíaca.
5,5–6,5Hiperexcitabilidade: potencial menos negativo → canais de Na⁺ mais fáceis de ativar → onda T apiculada e alta. Risco de extrassístoles e arritmias supraventriculares.
6,5–7,5Condução lenta: inativação parcial dos canais de Na⁺ → PR prolongado, QRS alargado, onda P desaparece, ritmo juncional.
>7,5Parada iminente: inativação maciça → fusão de QRS com onda T → padrão sinusoidal → FV ou assistolia. Sem tratamento: PCR em minutos.

Por que o ECG importa mais que o número

Mesma kalemia, riscos diferentes
K⁺ 6,8 com ECG normal = risco menor que K⁺ 6,2 com QRS alargado. Amplificam a toxicidade: acidose · hipocalcemia · hiponatremia · hipotermia · bradicardia · velocidade de elevação (aguda é mais perigosa que crônica no mesmo nível).
Fatores que reduzem toxicidade
Hipercalemia crônica (adaptação da membrana) · alcalose · hipercalcemia (estabiliza membrana) · hipernatremia · taquicardia. Por isso pacientes com IRC toleram K⁺ 6,5–7,0 sem sintomas, enquanto o mesmo valor em normokalemia crônica pode ser fatal.
2

Progressão no ECG — do T apiculado ao sinusoidal

ECG deve ser feito imediatamente em todo K⁺ >5,5 mEq/LNão espere sintomas para fazer ECG. Muitos pacientes com hipercalemia grave são assintomáticos até a PCR. Atenção: o ECG correlaciona mal com o nível sérico de potássio — hipercalemia grave pode cursar com ECG normal ou minimamente alterado. Não usar o ECG isoladamente para definir a urgência ou decidir não tratar — tratar pelo nível sérico, com o ECG como informação complementar.
K⁺FaseECGRisco
5,5–6,01Onda T apiculada, alta, estreita, simétrica ("em tenda"), mais visível V2-V5, QT curtoBaixo
6,0–6,52PR >200ms · P diminuída/bifásica · condução AV lentaModerado
6,5–7,03QRS >120ms · P ausente · ritmo juncional/idioventricularAgir agora
7,0–8,04Padrão sinusoidal · BAV completo · FV/assistolia iminenteCrítico
>8,05 — PCRFibrilação ventricular ou assistoliaRCP + desfibrilação
Onda T apiculada — diagnóstico diferencialTambém ocorre em isquemia miocárdica hiperaguda (assimétrica, com dor torácica) · síndrome de Brugada · repolarização precoce benigna. Na dúvida: dosar K⁺ imediatamente. K⁺ normal + T apiculada = ECG de isquemia até prova em contrário.
3

Causas — por que o K⁺ subiu

Excreção renal reduzida — mais comum
IRC/DRC — causa mais frequente de hipercalemia crônica (TFG <30). LRA oligúrica — qualquer causa. Hipoaldosteronismo — Addison, pseudo-hipoaldosteronismo, hiporreninêmico (DM2 + nefropatia). Medicamentos: IECA/BRA · espironolactona/eplerenona · amilorida · trimetoprim · heparina · tacrolimus/ciclosporina · AINEs.
Saída do K⁺ intracelular — shifts
Acidose metabólica — cada 0,1 de queda no pH sobe K⁺ 0,5–0,7 mEq/L. Deficiência de insulina — CAD, HHS, omissão de insulina. Lise tumoral — hipercalemia + hiperuricemia + hiperfosfatemia + hipocalcemia. Rabdomiólise · hemólise grave · beta-bloqueadores · succinilcolina · digoxina · fluoreto.
Ingesta excessiva — incomum em rins normais
Rins normais excretam até 400 mEq/dia de K⁺. Hipercalemia por ingesta isolada requer consumo extraordinário + alguma redução da função renal. Em IRC: restrição de K⁺ é essencial — evitar banana, laranja, tomate, abacate, feijão, batata, amendoim.
4

Pseudo-hipercalemia — artefato de laboratório

Hemólise in vitro — mais comum
Punção venosa difícil · garrote prolongado · agulha pequena · agitação vigorosa do tubo → eritrócitos rompem → liberam K⁺. Resultado 1–2 mEq/L acima do real. Verificar plasma avermelhado.
Trombocitose extrema
Plaquetas >1.000.000/mm³ → coagulação libera K⁺ das plaquetas. Usar plasma heparinizado em vez de soro. Diferença soro vs. plasma >0,5 mEq/L = pseudo-hipercalemia plaquetária.
Leucocitose extrema
Leucócitos >100.000/mm³ (leucemia) → morte celular in vitro → libera K⁺. Processar amostra imediatamente ou medir K⁺ em gás arterial.
Sempre repetir K⁺ e fazer ECG antes de tratar hipercalemia graveK⁺ 6,8 em amostra hemolisada + ECG normal = pseudo-hipercalemia, não tratar — repetir coleta com técnica correta. K⁺ 6,5 com QRS alargado = tratar imediatamente mesmo sem segunda amostra. O ECG confirma a toxicidade real.
5

Tratamento — protocolo por urgência

Gluconato de cálcio IV — primeiro sempre que o ECG estiver alteradoQualquer alteração além de T apiculada isolada (PR prolongado, QRS alargado, P ausente, padrão sinusoidal) = gluconato de cálcio 10% 10 mL IV em 2–5 min imediato. Não espera o resultado do K⁺ sérico se o ECG já está alterado.
0–5 minEstabilização de membrana: gluconato de cálcio 10% 10 mL IV em 2–5 min. Não reduz o K⁺ — estabiliza a membrana enquanto outros tratamentos agem. Repetir em 5 min se ECG não melhorar. Efeito 1–3 min, duração 30–60 min. Sem gluconato: cloreto de cálcio 10% 5–10 mL IV (3× mais potente, mais irritante — acesso central ou diluir). Cuidado com digoxina (risco de "calcium rigor").
5–30 minDeslocamento intracelular: insulina regular 10 U IV bólus + glicose 25–50 g IV (reduz 0,5–1,5 mEq/L em 15–30 min). Salbutamol 10–20 mg nebulizado (reduz 0,5–1,0 mEq/L em 30 min, aditivo à insulina). Bicarbonato NÃO recomendado isoladamente (só se acidose pH <7,1).
1–4hRemoção corporal: resinas de troca iônica (patirômero, ciclosilicato de zircônio, Kayexalate) — única remoção que não é diálise. Diuréticos de alça (furosemida) aumentam excreção se função renal preservada.
UrgenteDiálise de emergência: K⁺ >6,5 com alterações graves no ECG sem resposta às medidas clínicas · K⁺ >7,0 em qualquer contexto · IRC/LRA com anúria · intoxicação por digoxina · lise tumoral grave.
6

3 mecanismos de ação — estabilizar · deslocar · remover

1. Estabilizar a membrana — não reduz K⁺
Aumenta o potencial de limiar das células cardíacas → mais difícil de despolarizar. Não baixa o K⁺ — "compra tempo" enquanto medidas de remoção agem. Essencial quando o ECG está alterado.
2. Deslocar para dentro da célula — 0,5–1,5 mEq/L
Move o K⁺ do extracelular para o intracelular. Efeito temporário — o K⁺ volta quando o efeito passa. Sempre seguir de remoção real (resinas ou diálise) para evitar rebote.
3. Remover do organismo — única cura real
Único tratamento que efetivamente elimina o K⁺ do corpo. Diuréticos de alça (se rim funciona) · resinas de troca (GI, lento) · hemodiálise (mais rápido e eficaz).
estabiliza membrana — não reduz K⁺ (adulto)Gluconato de cálcio 10%
10 mL IV em 2–5 min, repetir em 5 min
Início 1–3 min, duração 30–60 min. Indicado em qualquer ECG alterado. Casos graves/refratários (QRS muito alargado, padrão sinusoidal) podem exigir 15–30 mL — não hesitar em repetir/escalar antes de progredir para o protocolo de PCR. Cuidado com digoxina.
estabiliza membrana — criançaGluconato de cálcio 10%
0,5–1 mL/kg IV lento em 15 min (máx 20 mL)
Diluir 1:5 em SG5%. Repetir em 10 min se ECG ainda alterado. Cuidado com digoxina.
↓ 0,5–1,5 mEq/L (adulto)Insulina regular IV
10 U IV bólus + glicose 25–50 g
Início 15–30 min, duração 4–6h. Monitorar glicemia q30min ×4h — hipoglicemia em 15–20% dos casos.
↓ 0,5–1,5 mEq/L (criança)Insulina regular IV + glicose
Glicose 0,5 g/kg + Insulina 0,1 U/kg
"Solução polarizante": 1 U insulina para cada 5 g de glicose. Infundir em 1h, pode repetir a cada 4h. Monitorar glicemia de perto.
↓ 0,5–1,0 mEq/L — aditivo à insulina (adulto)Salbutamol nebulizado
10–20 mg inalado (4–5× a dose broncodilatadora)
Início 30 min, duração 2–4h. Cuidado: taquicardia. 30% dos pacientes não respondem.
↓ 0,5–1,0 mEq/L — aditivo à insulina (criança)Salbutamol nebulizado
4–5× a dose broncodilatadora habitual (0,15 mg/kg)
Dose bem mais alta que a usada na crise de asma. Cuidado: taquicardia.
↓ 0,5 mEq/L — só se acidose grave (adulto)Bicarbonato de sódio
50–100 mEq (150 mEq em 1L SG5%) IV em 1–2h
Eficaz APENAS se pH <7,1. Sem acidose: benefício mínimo, não recomendado rotineiramente.
↓ 0,5 mEq/L — só se acidose grave (criança)Bicarbonato de sódio
1–2 mEq/kg IV em 1–2h
Eficaz APENAS se acidose grave associada — mesma ressalva do adulto.
↓ 0,5–1,0 mEq/L — só se TFG preservada (adulto)Furosemida
40–80 mg IV
Início 30–60 min, duração 6h. Sem efeito na IRC/anúria. Hidratar antes se hipovolemia.
↓ 0,5–1,0 mEq/L — só se TFG preservada (criança)Furosemida
1 mg/kg IV
Sem efeito na IRC/anúria. Hidratar antes se hipovolemia.
↓ 1,0–1,5 mEq/L — manutenção, não emergência agudaPatirômero (Veltassa)
8,4 g VO 1×/dia
Início 4–7h, duração 24h. Pode reduzir absorção de outros medicamentos. Sem dose pediátrica estabelecida — uso restrito a adulto.
↓ 1,0–1,5 mEq/L — mais rápido que patirômeroLokelma (ZS-9)
10 g VO 3×/dia por 48h
Início 1h, duração 48h. Indicado na hipercalemia aguda moderada. Pode causar edema por retenção de Na⁺. Sem dose pediátrica estabelecida — uso restrito a adulto.
↓ 25–50 mEq/h — mais eficazHemodiálise
Banho com K⁺ = 0–2 mEq/L
Início imediato, sessão de 3–4h. Indicação de emergência: ECG grave, anúria, K⁺ >7,0 sem resposta ao tratamento.
7

Diálise de emergência — indicações e logística

Indicações absolutas
K⁺ >6,5 com alterações graves no ECG (QRS >120ms, padrão sinusoidal, P ausente) sem melhora clínica · K⁺ >7,0 em qualquer contexto · anúria estabelecida · síndrome de lise tumoral grave · intoxicação por digoxina com hipercalemia refratária.
Medidas-ponte enquanto aguarda diálise
Gluconato de cálcio 10 mL IV a cada 30–60 min · insulina + glicose a cada 4–6h · salbutamol a cada 4h · Lokelma 10g VO se tolerar · ECG contínuo · preparar acesso para diálise (cateter de duplo-lúmen).
Hemodiálise vs. diálise peritoneal na emergênciaHemodiálise intermitente remove 25–50 mEq/h — padrão-ouro. HDVVC: 10–15 mEq/h — mais lenta, usada em instabilidade hemodinâmica. Diálise peritoneal: 5–10 mEq/h — muito lenta para emergência, usar só se HD indisponível. Atenção: hipocalemia de rebote pode ocorrer após diálise — monitorar K⁺ pós-diálise.

Hipercalemia durante PCR

SuspeitarAssistolia ou FV em paciente com IRC/LRA conhecido · QRS muito alargado antes da parada · FV refratária às desfibrilações.
RCPRCP convencional + gluconato de cálcio 10% 20–30 mL IV bólus (dose maior que fora da parada) · adrenalina conforme protocolo · bicarbonato 50–100 mEq se acidose · salbutamol IV se disponível.
ProlongarPCR por hipercalemia é reversível — manter RCP por 30–60 min enquanto organiza hemodiálise de emergência. ECMO VA como ponte em PCR refratária. Após ROSC: hemodiálise imediata para prevenir recorrência.
8

Monitoramento — parâmetros e metas

ParâmetroFrequência
ECG contínuoAté K⁺ <5,5 e ECG normalizado
K⁺ séricoq1–2h durante tratamento agudo, depois q4–6h
Glicemia capilarq30min ×4h após insulina — hipoglicemia em 15–20%
Gasometria venosapH/HCO₃⁻ — acidose amplifica toxicidade cardíaca
Creatinina + ureiaq4–6h — guia decisão de diálise
Ca²⁺ séricoAntes de dar cálcio e após doses repetidas
Na⁺, Mg²⁺, fosfatoAdmissão e q6–8h
PA e FCq15–30min nas primeiras 2h
Débito urinárioHorário — oligúria sem resposta a diuréticos → diálise
Meta de K⁺ e janela segura pós-tratamentoMeta imediata: K⁺ <5,5 + ECG normalizado. Meta de alta: K⁺ <5,0 com causa corrigida. Insulina + salbutamol causam deslocamento temporário — o K⁺ real pode voltar em 4–6h. Hipocalemia de rebote após diálise agressiva — repor K⁺ se <3,5 pós-diálise. Não liberar da monitorização com um K⁺ baixo isolado — aguardar estabilidade por 6–12h.
9

Prevenção crônica — IRC, medicamentos e dieta

Medicamentos a revisar/ajustar
IECA/BRA: reduzir ou suspender se K⁺ >5,5 persistente (individualizar pelo benefício cardiorrenoprotetor). Espironolactona/eplerenona: suspender se K⁺ >5,3. AINEs: evitar na IRC. Trimetoprim: trocar se possível. Beta-bloqueadores: preferir carvedilol.
Restrição dietética de K⁺
IRC TFG <30: restringir a <2–3 g/dia (50–75 mEq/dia). Evitar banana, laranja, kiwi, abacate, tomate, batata, feijão, lentilha, amendoim, chocolate, sal light (KCl). Fervura e descarte da água reduz K⁺ em 30–50%. Encaminhar ao nutricionista especializado em DRC.

Resumo do protocolo

Conduta copiada ✓