PlantãoAlerta

Emergência · Cardiovascular

Tamponamento CardíacoChoque + turgência jugular + bulhas abafadas — POCUS agora, agulha se instável.

Paciente Pesokg Idadeanos PASmmHg FCbpm

Reconhecimento POCUS & ECG Manejo imediato Pericardiocentese Causas Quando operar Situações especiais

Reconhecimento — fisiopatologia & clínica

Equalização das pressões diastólicas — o sinal hemodinâmico chave

AD ≈ VD ≈ AE ≈ VE ≈ pressão pericárdica. O líquido comprime externamente as câmaras — o VD (baixa pressão) colapsa primeiro na diástole. O septo desvia para a esquerda → compromete o enchimento do VE → queda do débito → choque.

Por que o volume importa tantoO pericárdio é inextensível. Pequenos volumes (100–200 mL) acumulados rapidamente causam tamponamento grave. Volumes maiores (1–2 L) acumulados lentamente podem ser assintomáticos.

Tríade de Beck — completa em apenas ~30% dos casos

1 · Hipotensão

Débito cardíaco reduzido pela compressão das câmaras.

2 · Turgência jugular

Pressão venosa central elevada por obstrução ao retorno venoso.

3 · Bulhas abafadas

O líquido pericárdico amortece a transmissão dos sons.

Sinais clínicos — do mais precoce ao mais tardio

1Taquicardia sinusal

Primeiro sinal compensatório. FC > 100 quase universal. Bradicardia é sinal terminal, pré-PCR.

2Pulso paradoxal

Queda > 10 mmHg na PAS durante a inspiração. Sensível mas não específico (também em TEP, pneumotórax, DPOC/asma grave). Pode estar AUSENTE em IAo grave, CIA, tamponamento localizado pós-cirurgia, HAS grave ou disfunção grave de VE.

3Turgência jugular

PVC elevada. Sinal de Kussmaul: TJ que piora na inspiração (o normal é melhorar).

4Bulhas abafadas

Presente em grandes derrames. Pode estar ausente em pequenos volumes ou em obesos.

5Hipotensão

Choque com PVC alta = obstrução ao retorno ou falha de bomba — o POCUS distingue imediatamente.

6Sinais tardios / agonia

Bradicardia, AESP, perda de consciência. Neste ponto: pericardiocentese de emergência sem esperar o eco.

O diagnóstico é clínico e ecocardiográficoA pericardiocentese salva vidas em minutos — não espere a confirmação completa em paciente instável.

Ecocardiografia — POCUS à beira do leito

Padrão-ouro do diagnósticoO POCUS permite diagnóstico em menos de 2 minutos à beira do leito. Em instabilidade com suspeita de tamponamento, o eco deve preceder qualquer exame complementar. A janela subcostal é a mais rápida e sempre disponível.

Derrame pericárdico

Espaço anecoico ao redor do coração. Quantificar: pequeno (< 10 mm), moderado (10–20 mm), grande (> 20 mm). Janela: paraesternal longo eixo, subcostal.

Colapso diastólico do AD

Primeiro sinal de tamponamento fisiológico — quando a pressão pericárdica supera a pressão diastólica do AD. Sensibilidade ~100%.

Colapso diastólico do VD

Mais específico que o do AD. Indica tamponamento hemodinâmico significativo. Janela: paraesternal curto eixo, subcostal.

Swinging heart

Coração oscilando dentro do derrame em grandes volumes. Causa a alternância elétrica visível no ECG.

VCI dilatada sem colapso

VCI > 21 mm sem colapso inspiratório > 50% → pressão atrial direita elevada, corrobora o diagnóstico.

Variação respiratória ao Doppler

Variação > 25% no fluxo mitral e > 40% no tricúspide com a respiração — base fisiológica do pulso paradoxal.

ECG

Taquicardia sinusal

Quase universal — resposta compensatória à queda do débito.

Alternância elétrica

Alternância na amplitude/eixo do QRS batimento a batimento. Patognomônico quando associado a derrame.

Baixa voltagem

Complexos pequenos em todas as derivações (< 5 mm membros, < 10 mm precordiais). O líquido "curto-circuita" o sinal elétrico.

Manejo imediato — estabilização e drenagem

Suspeita2 acessos venosos · monitor contínuo · O₂ · POCUS imediato · avisar cirurgia/cardiologia · preparar pericardiocentese.

Instável hemodinamicamente? (hipotensão, AESP, perda de consciência, pulso fraco)

Instável — pericardiocentese imediata

Não aguardar exames laboratoriais nem melhora espontânea. Guiar por eco se disponível — técnica cega apenas como última opção em PCR.

Estável — preparar com segurança

Ecocardiograma formal · definir etiologia · pericardiocentese guiada por eco/fluoroscopia · preparar cirurgia se indicada.

Suporte enquanto prepara a drenagemVolume cauteloso: 500–1.000 mL SF (aumenta pré-carga). Evitar vasodilatadores. Evitar betabloqueadores (a taquicardia é compensatória). Dobutamina se disponível e de instalação rápida.

O que NÃO fazerVasodilatadores (nitratos, nitroprussiato) → queda catastrófica da PA. Betabloqueadores → remove a taquicardia compensatória → PCR. Diuréticos → reduz a pré-carga → piora o débito. Intubação sem drenagem prévia → a pressão positiva reduz o retorno venoso → colapso cardiovascular imediato.

IOT no tamponamento — se inevitávelSedação mínima, evitar PEEP, ventilar com pressões baixas. Idealmente drenar antes de intubar. Se precisar intubar primeiro: ter a agulha de pericardiocentese pronta.

Pericardiocentese — técnica passo a passo

Abordagem preferida — guiada por ecocardiografiaReduz complicações e aumenta a taxa de sucesso. Identificar a janela com maior acúmulo de líquido mais próxima da sonda.

1 · PosiçãoDecúbito dorsal, cabeceira a 30–45° (desloca o derrame anteriormente). Monitorização de ECG/PA/SpO₂. Desfibrilador à beira do leito.

2 · AcessoSubcostal: ângulo entre o xifoide e o rebordo costal esquerdo, agulha 18G + seringa 20 mL, 45° em direção ao ombro esquerdo. Alternativa: apical, 5º/6º EIC linha hemiclavicular esquerda.

3 · Guia ECGSem eco: conectar a agulha ao precórdio do ECG. Avançar lentamente com aspiração contínua. Supra de ST ou extrassístoles = contato com miocárdio → recuar.

4 · ConfirmaçãoLíquido seroso, hemático ou xantocrômico. Hemopericárdio: sangue NÃO coagula (diferente da punção ventricular inadvertida, que coagula em minutos). Injetar 2 mL SF + eco: bolhas confirmam a posição.

5 · DrenagemDrenar lentamente — pode haver melhora hemodinâmica dramática com tão pouco quanto 20 mL. Drenagem rápida de grandes volumes pode causar dilatação aguda do VD.

6 · CateterTécnica de Seldinger: trocar a agulha por cateter pigtail para drenagem contínua, manter até < 25 mL/24h. Enviar amostra para citologia, proteína, glicose, DHL, ADA, cultura, BAAR.

Complicações do procedimento

Graves — raras com guia por eco

Laceração de câmara cardíaca (VD mais vulnerável) · laceração de artéria coronariana · pneumotórax · pneumopericárdio · arritmias graves · síndrome de expansão do VD.

Menores / manejáveis

Extrassístoles transitórias · punção de veia intercostal · reacúmulo do derrame · fístula arteriovenosa.

Causas — guiam o tratamento definitivo

Idiopática / viral — mais comum

Pericardite aguda complicada. Tratamento: AAS/AINE + colchicina. Geralmente resolve com a drenagem.

Neoplásica

Câncer de pulmão, mama e linfoma são os mais comuns. Derrame geralmente hemático e recorrente — a citologia é diagnóstica.

Urêmica

Insuficiência renal avançada. Pericardite como manifestação sistêmica. Tratar a doença de base + corticoide se necessário.

Síndrome pós-pericardiotomia / Dressler

Resposta imune após cirurgia cardíaca ou IAM, semanas depois. AINEs + colchicina. Raramente necessita de drenagem.

Traumática / iatrogênica

Trauma penetrante de tórax, pós-cateterismo, pós-implante de dispositivo. Alta suspeita em contexto traumático.

Dissecção aórtica Tipo A

Ruptura para o saco pericárdico. Regra especial de manejo — ver seção "Quando operar". Ver protocolo →

Análise do líquido pericárdicoCitologia oncótica · proteína e DHL (exsudato vs. transudato) · glicose · ADA (≥ 40 U/L sugere TB) · BAAR e cultura para Mycobacterium · cultura bacteriana e fungos · hemograma diferencial · PCR viral se disponível.

Quando a pericardiocentese não é suficiente

Indicações de cirurgia

Rotura de parede livre do VE (IAM) → cirurgia imediata · tamponamento pós-dissecção Tipo A → cirurgia de aorta · hemopericárdio traumático → cirurgia exploratória · derrame recorrente após 2 pericardiocenteses → janela pericárdica · pericardite constritiva sequela → pericardiectomia eletiva.

Janela pericárdica

Abertura permanente do pericárdio (cirúrgica ou vídeo) que drena para a cavidade pleural ou peritoneal. Indicada em derrames recorrentes, especialmente neoplásicos. Permite biópsia diagnóstica.

Tamponamento por dissecção Tipo A — regra especialNÃO é igual ao tamponamento clássico. A pericardiocentese pode retirar a pressão tamponante, desestabilizar o paciente e aumentar a hemorragia. Realizar apenas em colapso iminente, com drenagem controlada e titulada em alíquotas de 5–10 mL visando PAS 80–90 mmHg (não um volume fixo) como ponte para a cirurgia. Ver Dissecção Aórtica →

Situações especiais

Pericardite constritiva — sequela crônica

Semanas a anos após pericardite aguda, cirurgia cardíaca, radioterapia ou TB. Pericárdio fibrótico e calcificado que impede o enchimento diastólico.

Clínica: IC direita progressiva, TJ marcante, ascite desproporcional ao edema periférico, sinal de Kussmaul, knock pericárdico à ausculta.

Diagnóstico: eco (equalização de pressões), RNM/TC (espessamento e calcificação), cateterismo.

Tratamento: pericardiectomia cirúrgica eletiva.

Resumo — decisão rápidaChoque + TJ + bulhas abafadas → POCUS imediato → colapso diastólico AD/VD + derrame → tamponamento confirmado → pericardiocentese imediata se instável → mesmo poucos mL (a partir de ~20mL) já melhoram a hemodinâmica → cateter de drenagem contínua → investigar etiologia → tratamento definitivo conforme a causa.

Página procedural — sem fármacos por peso nesta emergência. Ver doses de suporte (dobutamina) no Bulário.