PlantãoAlerta

Emergência · Cardiovascular

Dissecção AórticaDor em rasgão + PA assimétrica — betabloqueador antes de qualquer vasodilatador.

Paciente Pesokg Idadeanos

Reconhecimento Score ADD-RS Stanford Imagem Manejo imediato Farmacologia Tipo A vs. B Fatores de risco

Reconhecimento clínico — suspeitar é diagnosticar

Apresentação clássica — não perderDor torácica ou dorsal de início súbito, grande intensidade, caráter "em rasgão / laceração / migratória", em paciente hipertenso ou com Marfan. Qualquer dor torácica com diferenciais de pulso ou PA assimétrica entre membros ou braços.

Tríade clássica — presente em apenas ~30% dos casos

Dor

Início abrupto, intensidade máxima imediata (≠ IAM, que piora progressivamente). Caráter "rasgando", "laceração". Migra conforme a dissecção progride (anterior → posterior → lombar).

Diferenciais de PA / pulso

Diferença de PAS > 20 mmHg entre os braços. Pulso ausente ou reduzido em algum membro. Ocorre quando a dissecção acomete os óstios dos vasos.

Sopro de IAo novo

Insuficiência aórtica aguda por extensão para o anel valvar (tipo A). Pode causar IC aguda fulminante. Sopro diastólico em foco aórtico.

Apresentações que enganam

Mimetiza IAM

Dissecção que fecha o óstio coronariano (CD com mais frequência → supra inferior). Trombolisar um "IAM" que é dissecção = catástrofe. Ver protocolo de IAM →

Mimetiza AVC

Oclusão de carótida ou subclávia → déficit neurológico. Trombolisar um "AVC" que é dissecção = catástrofe. Ver protocolo de AVC →

Mimetiza TEP

Dor pleurítica, dispneia, D-dímero elevado. Angiotomografia de aorta resolve — e anticoagular seria fatal. Ver protocolo de TEP →

Sem dor (10% dos casos)

Dissecção "silenciosa" — síncope isolada, IC aguda súbita, déficit neurológico, isquemia de membro. Especialmente em diabéticos e idosos.

Regra de ouroEm toda dor torácica com suspeita de IAM, pesquise ativamente sinais de dissecção antes de trombolisar ou anticoagular. Dor em rasgão + início abrupto + PA assimétrica = angiotomografia de aorta antes de qualquer antitrombótico.

Score ADD-RS — risco pré-imagem

O Aortic Dissection Detection Risk Score estratifica a probabilidade pré-teste, guiando quem precisa de angiotomografia urgente. 1 ponto por categoria presente (máx 3):

Condição predisponente (+1)

Marfan ou outra doença do tecido conjuntivo · histórico familiar de doença aórtica · doença aórtica conhecida · válvula aórtica bicúspide.

Característica da dor (+1)

Início abrupto (intensidade máxima imediata) · dor intensa (≥7/10) · caráter de rasgão, laceração ou migratória.

Achado no exame físico (+1)

Diferença de PA entre braços > 20 mmHg · déficit de pulso · déficit neurológico focal súbito · sopro de IAo novo + dor · hipotensão/choque.

0–1Baixo a moderado risco

D-dímero < 500 ng/mL é suficiente para descartar dissecção sem imagem (VPN ~99,7% — diretriz ESC 2024, estudo ADvISED). D-dímero positivo ou indisponível → angiotomografia.

≥2Alto risco

Angiotomografia direta, independente do D-dímero. Não perder tempo com triagem laboratorial.

Classificação de Stanford

Tipo A

Envolve aorta ascendente (com ou sem descendente). → Cirurgia de emergência.

Tipo B

Apenas aorta descendente (após a subclávia esquerda). → Clínico / TEVAR.

DeBakey (referência cruzada)

Tipo I: ascendente + arco + descendente. Tipo II: apenas ascendente. Tipo III: apenas descendente.

Por que a pressa importa

Mortalidade — Tipo A sem cirurgia

1–2% por hora nas primeiras 24h · 80% em 2 semanas sem tratamento.

Tipo B com tratamento clínico

~65% de sobrevida em 10 anos.

O diagnóstico é clínico antes de ser imaginológicoNão espere a tomografia para avisar a cirurgia cardiovascular ou iniciar o controle de FC/PA diante de forte suspeita clínica.

Confirmação por imagem

Angiotomografia — método de escolha

Disponível na maioria dos serviços de emergência, rápida, define extensão e ramos comprometidos. Requer contraste e paciente relativamente estável para o exame.

Ecocardiograma transesofágico (ETE)

Sens. ~95% · Espec. ~94%. Prós: beira do leito/UTI, sem contraste nem radiação, avalia IAo/pericárdio/função de VE, pode ser feito em instáveis. Contras: ponto cego na aorta ascendente distal/arco, requer sedação, operador-dependente.

Ressonância magnética

Sens. ~98% · Espec. ~98%. Padrão-ouro de qualidade de imagem, sem radiação, ideal para acompanhamento crônico. Lenta (30–60 min), pouco disponível na emergência, não indicada na fase aguda instável.

Rx de tórax — alerta, não diagnósticoAlargamento do mediastino (> 8 cm) em 60% dos casos. Apagamento do botão aórtico, derrame pleural esquerdo, desvio de traqueia. Normal em até 20% das dissecções — nunca exclui o diagnóstico.

ECG na dissecção

O que pode aparecer

Normal (30–40%) · alterações inespecíficas de ST/T · supra inferior (oclusão de CD por dissecção) · hipertrofia de VE (HAS crônica).

Significado

ECG normal NÃO exclui dissecção. Supra inferior em contexto de dor em rasgão → pensar em dissecção com oclusão de CD antes de trombolisar.

Manejo imediato — antes do diagnóstico definitivo

Suspeita2 acessos venosos calibrosos · monitorização invasiva (cateter arterial) · medir PA nos dois braços · sonda vesical · analgesia IV imediata · avisar cirurgia cardiovascular sem aguardar confirmação imagiológica.

NÃO fazerAnticoagulação · trombólise · expansão volêmica agressiva · inotrópicos (aumentam o dP/dt) · aguardar para iniciar o controle pressórico.

Metas hemodinâmicas imediatasPAS alvo: 100–120 mmHg · FC alvo: < 60 bpm · iniciar betabloqueador IV imediatamente.

A dissecção progride pelo impulso de cada sístole na parede aórtica (dP/dt). Reduzir a FC reduz o número de impactos por minuto; reduzir a PA reduz a força de cada impacto. O betabloqueador atua nos dois mecanismos ao mesmo tempo.

Farmacologia — controle de FC e PA

Regra fundamental — betabloqueador ANTES do vasodilatadorNunca iniciar vasodilatador puro (nitroprussiato, hidralazina) sem betabloqueador prévio. A vasodilatação reflexa causa taquicardia compensatória que aumenta o dP/dt e pode propagar a dissecção. Primeiro FC, depois PA.

IV · 1ª escolha — FC + PAEsmolol

500 mcg/kg IV em 1 min

Manutenção 50–200 mcg/kg/min, titular a cada 4 min. Ação ultrarrápida (meia-vida 9 min) — ideal pela titulação fácil e reversão rápida. CI: bradicardia, BAV, broncoespasmo ativo, IC descompensada aguda.

IV · α + β bloqueadorLabetalol

20 mg IV → repetir 20–80 mg a cada 10 min (máx 300 mg)

Infusão de manutenção: 0,5–2 mg/min. Bloqueia α e β — reduz FC e PA simultaneamente. Boa opção quando não há esmolol. Baixa disponibilidade nos serviços de emergência brasileiros (registrado na ANVISA, mas raramente encontrado em estoque) — conversão em mL não incluída por falta de apresentação comercial confirmada no mercado brasileiro; Metoprolol costuma ser a alternativa real.

IV · alternativa se sem esmololMetoprolol

5 mg IV a cada 5 min (até 15 mg)

Depois VO 25–100 mg 12/12h. Meia-vida mais longa — menos flexível para titulação na fase aguda.

IV · SÓ se PA ainda alta após BBNitroprussiato de sódio

0,3–10 mcg/kg/min

Iniciar em 0,3–0,5 mcg/kg/min. Nunca usar como monoterapia — sempre após betabloqueador. Risco de toxicidade por tiocianato em infusões prolongadas/doses altas. Proteger da luz.

IV/VO · se betabloqueador contraindicadoVerapamil / Anlodipino

Verapamil 2,5–5 mg IV a cada 15 min

Anlodipino 5–10 mg VO para manutenção. Diltiazem IV é alternativa. Menos potente para FC que betabloqueadores.

IV · analgesiaMorfina

2–4 mg IV a cada 5–10 min

Analgesia adequada reduz a descarga adrenérgica e auxilia no controle de PA e FC — não substitui o controle farmacológico direto.

IV · analgesia — alternativaFentanil

1–2 mcg/kg IV

Opioide de ação rápida — alternativa à morfina, especialmente se instabilidade hemodinâmica (menor liberação de histamina).

Diluição e preparo: Nitroprussiato no Bulário.

Estratégia definitiva — Tipo A vs. Tipo B

Tipo A — cirurgia de emergência

Indicação cirúrgica imediata — não há tratamento clínico definitivo. Mortalidade cirúrgica 15–30% vs. ~1–2%/hora sem cirurgia. Ressecção da aorta ascendente + prótese.

Tipo B — clínico / TEVAR

Tratamento clínico como padrão (controle agressivo de PA e FC). Sobrevida hospitalar ~85–90%. TEVAR se malperfusão, ruptura iminente, ramo visceral comprometido, expansão rápida, dor refratária ou progressão.

Complicações agudas que mudam a estratégia

Tipo A

Tamponamento cardíaco (drenagem cirúrgica — pericardiocentese é temporária e perigosa) · IAo aguda grave → IC fulminante · IAM por oclusão coronariana · AVC por oclusão carotídea. Ver Tamponamento →

Malperfusão no Tipo B

Isquemia mesentérica (dor abdominal intensa, lactato alto → TEVAR urgente) · isquemia de membro (pulso ausente → revascularização) · isquemia renal (IRA → TEVAR) · isquemia medular (paraplegia).

Tamponamento por dissecção Tipo A — cuidadoNão é igual ao tamponamento clássico. A pericardiocentese pode retirar a pressão tamponante, desestabilizar o paciente e aumentar a hemorragia. Realizar apenas em colapso iminente, drenando o mínimo necessário (100–200 mL) como ponte para a cirurgia.

Fatores de risco & acompanhamento

Hipertensão arterial

Presente em 70–80% dos casos. Principal fator de risco modificável.

Síndrome de Marfan

Mutação na fibrilina-1. Dilatação progressiva da raiz aórtica — dissecção em jovens. Cirurgia profilática se diâmetro > 50 mm (ou > 45 mm com familiar de 1º grau afetado).

Válvula aórtica bicúspide

Risco aumentado de dilatação/dissecção da aorta ascendente, independente da função valvar. Monitorização com eco anual.

Gravidez

50% das dissecções em mulheres < 40 anos ocorrem na gestação (3º trimestre/periparto). Associada a Marfan e HAS. Alta mortalidade materna e fetal.

Cocaína / crack

Vasoespasmo e HAS intensa. Dissecção em jovens sem outras comorbidades — sempre investigar.

Iatrogênica

Pós-cateterismo, pós-cirurgia cardíaca, pós-IABP. Dissecção Tipo A após revascularização cirúrgica é temida — alta mortalidade.

Acompanhamento crônico

Controle pressórico

Alvo PA < 130/80 (idealmente < 120/80). Betabloqueador como base do tratamento crônico.

Imagem de seguimento

AngioTC ou RNM em 1, 3 e 6 meses, depois anual. Cirurgia eletiva se diâmetro > 55–60 mm ou crescimento > 5–10 mm/ano.

Resumo — decisão rápidaTipo A: cirurgia de emergência · controle de PA/FC na ponte · não anticoagular · avisar cirurgia imediatamente. Tipo B: controle agressivo PA (100–120) + FC (< 60) · betabloqueador IV · TEVAR se complicações · UTI · acompanhamento com imagem.