PlantãoAlerta

Emergência · Neurológico

AVC IsquêmicoA janela é estreita, os critérios são precisos — o erro por omissão mata mais que o erro por ação.

Paciente Pesokg Idadeanos

NIHSS Imagem Trombólise Trombectomia Suporte clínico Complicações Etiologia · TOAST Prevenção

Reconhecimento & NIHSS

Déficit neurológico focal de início agudoFraqueza, alteração de fala, desvio de rima, ataxia, alteração visual — de início súbito. Hora do último normal, não hora do achado, é o marco temporal.

NIHSS	Gravidade	Conduta
0	Sem déficit	Investigar urgente mesmo sem déficit visível
1–4	Leve	Ainda elegível para tPA — déficit leve ≠ benigno
5–15	Moderado	Trombólise + avaliar trombectomia se grande vaso
16–20	Moderado-grave	Alta probabilidade de OGV — trombólise + trombectomia
21–42	Grave	Trombectomia mesmo com NIHSS alto — benefício mantido

AVC leve (NIHSS ≤5) — nunca minimizarOclusão de ACM com NIHSS 4 pode deteriorar em horas. "Minor stroke" tem risco de 10–15% de progressão para déficit grave nas primeiras 48h sem tratamento. Tratar agressivamente.

Protocolo de imagem

Passo 1TC de crânio sem contraste — sempre primeiro. Meta: 25 min da chegada. Objetivo: excluir hemorragia. Sinais precoces: borramento da fita insular, apagamento de sulcos, sinal hiperdenso da ACM.

Passo 2AngioTC de crânio e cervical — identifica oclusão de grande vaso (OGV): ACI, ACM M1/M2, ACA, ACP, basilar. Essencial para triagem de trombectomia. Mesma sessão da TC inicial.

Passo 3TC de perfusão ou DWI-PWI se janela estendida (6–24h) ou dúvida de penumbra. Identifica núcleo infartado vs. penumbra viável. Guia trombectomia (DAWN, DEFUSE-3).

RNM — quando usarDWI detecta isquemia em 30 min (mais sensível que TC nas primeiras horas). GRE/SWI detecta hemorragia e microssangramentos. AngioRM + T1 fat-sat identifica dissecção arterial (crescente hiperintenso na parede).

Trombólise intravenosa

Door-to-needle ≤ 60 min — meta absolutaCada 15 min de redução aumenta ~4% a chance de desfecho favorável. A equipe precisa estar pronta antes do paciente chegar.

Critérios de inclusão

Déficit focal de início agudo, NIHSS ≥1 · início dos sintomas ou último normal ≤ 4,5h (DWI-FLAIR mismatch se hora incerta) · idade ≥ 18 anos, sem limite superior · TC sem hemorragia e sem hipodensidade > 1/3 do território da ACM (ASPECTS ≥ 6 preferido).

Contraindicações

Absolutas

PA não controlada > 185/110 refratária · glicemia < 50 (corrigir e reavaliar) · anticoagulação plena ativa (RNI > 1,7, TTPa elevado, DOAC nas últimas 48h) · plaquetas < 100.000 · sangramento ativo ou diátese hemorrágica conhecida.

Relativas — individualizar

Cirurgia de grande porte < 14 dias · punção arterial não compressível < 7 dias · IAM < 3 meses · gestação · neoplasia com alto risco hemorrágico · AVC leve isolado (NIHSS ≤ 5) sem OGV · crise epiléptica no início (se déficit persiste além da fase pós-ictal, tratar).

Protocolo de administração

IV · padrãoAlteplase

0,9 mg/kg (máx 90 mg)

10% em bolus IV em 1–2 min → 90% restante em infusão de 60 min. PA pré ≤ 185/110 — tratar antes se acima. PA pós (24h) ≤ 180/105. Não iniciar antiagregação/anticoagulação nas primeiras 24h. Evitar SNG e punções não compressíveis.

IV bolus único · alternativa crescenteTenecteplase

0,25 mg/kg (máx 25 mg)

Atenção: dose diferente do IAM (0,5 mg/kg)! Bolus único, sem infusão de 60 min. Não inferior à alteplase em ≤4,5h — recomendação IIa AHA 2022 para candidatos a trombectomia.

Transformação hemorrágica — reconhecer e agirSuspeitar se: piora neurológica súbita, cefaleia intensa, PA subindo, queda de consciência durante/após o tPA. Conduta: 1) parar a infusão imediatamente 2) TC de crânio urgente 3) se confirmada: crioprecipitado 10U IV + plasma fresco + plaquetas se < 100.000 4) considerar ácido tranexâmico 1g IV 5) neurologia + neurocirurgia.

Trombectomia mecânica

NNT 2,6 para independência funcionalUm dos menores NNTs da medicina. Mesmo NIHSS muito alto (> 20) se beneficia — não há limite superior de NIHSS para indicação.

Critérios standard — janela 0–6h

Oclusão de grande vaso confirmada (ACI intracraniana · ACM M1 — indicação mais forte · ACM M2 · ACA A1 · basilar · ACP P1) · NIHSS ≥ 6 (relativo — sem limite inferior obrigatório se OGV + penumbra viável) · ASPECTS ≥ 6 (exceto basilar) · mRS pré-AVC ≤ 2 · punção em até 6h da chegada.

Janela estendida 6–24h

DAWN (6–24h)

Mismatch clínico-imagiológico: NIHSS ≥10 + infarto <31mL (≥80a) ou NIHSS ≥10 + infarto <51mL (18–79a) ou NIHSS ≥20 + infarto <51mL. ARR 35% — maior benefício já visto em janela estendida.

DEFUSE-3 (6–16h)

Mismatch perfusão-difusão: infarto DWI <70mL + penumbra ≥15mL + razão penumbra/infarto ≥1,8. ARR 28%. Interrompido precocemente pela superioridade do grupo intervenção.

Oclusão de basilar — regras diferentesMortalidade sem reperfusão: 70–80%. Prognóstico fatal justifica aceitar ASPECTS menor do que o exigido na circulação anterior.

Suporte clínico — primeiras 24–72h

Com tPA / candidato a trombectomia

PA ≤ 185/110 pré-tPA. ≤ 180/105 nas primeiras 24h pós.

Sem tPA — manejo conservador

Permissivo até 220/110 nas primeiras 24h. Autorregulação cerebral comprometida depende da PA alta para perfundir a penumbra. Tratar só se > 220/110 ou comorbidade grave (IAM, dissecção).

Parâmetro	Meta	Conduta
Glicemia	140–180 mg/dL	Insulina por protocolo. Evitar glicosados IV nas primeiras 24h
Temperatura	< 37,5°C	Paracetamol se febril. Investigar foco infeccioso
SpO₂	≥ 94%	O₂ só se abaixo disso — hiperoxia é prejudicial
Decúbito	0° (horizontal)	Melhora a perfusão cerebral — diferente do AVC hemorrágico (30–45°)
Deglutição	Avaliar antes de VO	Disfagia em até 50% — pneumonia aspirativa é a maior causa de morte
Profilaxia TVP	Após 24–48h	Heparina/HBPM após TC de controle sem TH
Estatina	Iniciar imediatamente	Atorvastatina 80 mg/dia — não aguardar
Antiagregação	AAS 100–300mg em 24h	Após TC sem TH. Dupla (AAS+clopidogrel) 21d se AVC leve/AIT alto risco

Complicações

Edema cerebral maligno (AVC maligno de ACM)

10–15% dos AVC hemisféricos grandes. Pico em 3–5 dias. Mortalidade sem cirurgia > 80%. Fatores de risco: infarto > 50% do território ACM, ASPECTS < 7, < 60 anos. Manitol 1 g/kg IV em 20 min + SF hipertônico 3% + cabeceira 30°. Craniectomia descompressiva em ≤ 60 anos com deterioração em 48h reduz mortalidade de 80% para 30%. Ver protocolo de HIC →

Crises epilépticas

Precoces (mais comuns em AVC cortical): sem profilaxia antiepiléptica de rotina. Tardias (epilepsia pós-AVC): risco cumulativo ~10%, tratar como epilepsia focal. Ver protocolo →

Transformação hemorrágica

Ver conduta completa na seção de trombólise. Correlaciona com tamanho do infarto — TC de controle antes de iniciar antiagregação em infartos grandes.

Etiologia — classificação TOAST

Subtipo	Freq.	Investigação	Tratamento
Aterosclerose de grande artéria	~25%	Doppler carótidas, AngioTC/RM	DAPT 21d → AAS+estatina. Endarterectomia se estenose >50–70%
Cardioembolismo	~30%	ECG+Holter, ECO, monitor implantável	Anticoagulação (DOAC/varfarina)
Pequenos vasos (lacunar)	~20%	RNM DWI (<15mm)	Antiagregação + controle rígido de HAS/DM. NÃO anticoagular
Outras causas determinadas	~5%	Coagulopatia, ANCA, FAN, genética	Específico da causa (dissecção, vasculite)
Criptogênico	~25%	Sem etiologia após investigação completa	Antiagregação + investigação prolongada (Holter)

Cardioembolismo — causas

FA (mais comum) · valvopatias · IAM recente · trombo intracavitário · endocardite · PFO.

Prevenção secundária — checklist de alta

Antitrombótico conforme etiologia (antiagregante ou anticoagulante).
Estatina de alta intensidade — atorvastatina 40–80 mg/dia.
Anti-hipertensivo se PA > 130/80.
Glicemia controlada — HbA1c < 7%.
Cessar tabagismo — vareniclina + aconselhamento.
Reabilitação neurológica iniciada precocemente.
Retorno neurológico em 7–14 dias. ECG e Holter agendado se criptogênico.