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Emergência · Renal

Injúria Renal AgudaKDIGO 2012 — identificar pré-renal vs. intrínseca vs. pós-renal. Tratar a causa, proteger o rim que resta.

Paciente kg anos
Definição Causas Diagnóstico Análise de urina Manejo inicial Nefrotóxicos Diálise Monitoramento Prevenção
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Definição e conceitos essenciais

KDIGO 2012 — estadiamento

EstágioCreatinina séricaDébito urinárioRisco
11,5–1,9× basal ou ↑≥0,3 mg/dL em 48h<0,5 mL/kg/h por ≥6hBaixo — reversível, investigar e tratar causa
22,0–2,9× basal<0,5 mL/kg/h por ≥12hModerado — monitorar complicações, nefrologia
3≥3,0× basal ou Cr ≥4,0 mg/dL ou início de TRS<0,3 mL/kg/h por ≥24h ou anúria ≥12hAlto — avaliar diálise, UTI, alta mortalidade

Diagnóstico — qualquer um destes: ↑Cr ≥0,3 mg/dL em 48h · ↑Cr ≥1,5× basal em 7 dias · débito urinário <0,5 mL/kg/h por ≥6h.

IRA não é sinônimo de oligúriaIRA não oligúrica (DU >400 mL/dia) é comum — especialmente em nefrotoxicidade por aminoglicosídeos, contraste iodado e anfotericina. A creatinina sobe mesmo com diurese preservada. Não descartar IRA pelo débito urinário normal.

Creatinina — limitações como marcador

Por que a creatinina atrasa o diagnóstico
Só começa a subir quando >50% da função renal está perdida. Em lesão aguda, leva 24–48h para equilibrar entre compartimentos. Pacientes com baixa massa muscular (idosos, desnutridos, amputados) têm creatinina basal baixa — uma creatinina de 1,8 mg/dL pode representar IRA grave nesses pacientes.
Creatinina basal — como estimar
Usar valor pré-internação mais recente. Se indisponível: estimar assumindo TFG = 75 mL/min/1,73m². Cockcroft-Gault: CrCl = [(140−idade) × peso / (72 × Cr)] × 0,85 se mulher. NGAL e cistatina C detectam IRA 24–48h antes da creatinina — ainda pouco disponíveis.

IRA vs. DRC — diferenciação fundamental

ParâmetroIRADRC
InstalaçãoHoras a diasMeses a anos
Tamanho dos rins (US)Normal ou aumentadoReduzido (<9 cm) — exceto DM e amiloidose
AnemiaAusente ou leveFrequente (↓EPO)
HiperfosfatemiaLeve/ausenteGrave e crônica
HiperparatireoidismoAusentePTH elevado, osteodistrofia
Creatinina basalPrévia normal ou desconhecidaElevada cronicamente
ReversibilidadePotencialmente reversívelIrreversível (perda de néfrons)
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Causas — pré-renal · intrínseca · pós-renal

Pré-renal (40–70%) — reversível com fluido
Hipovolemia real: hemorragia · desidratação · diuréticos excessivos · diabetes insipidus. Hipovolemia efetiva: IC descompensada · cirrose com ascite · síndrome nefrótica · sepse. Vasoconstrição renal: AINEs · IECA/BRA em estenose bilateral · ciclosporina/tacrolimus · radiocontraste. Síndrome hepatorrenal: marcador de cirrose grave.
Intrínseca (25–40%) — lesão do parênquima
NTA (mais frequente): isquemia prolongada · nefrotóxicos · sepse. Nefrite intersticial aguda: medicamentosa (penicilina, AINEs, IBP, sulfas) · infecciosa · autoimune. Glomerulonefrite aguda: pós-estreptocócica · crescêntica (ANCA, anti-MBG, LES). Vasculares: SHU-PTT · ateroembolismo · trombose renal.
Pós-renal (5–10%) — obstrução do fluxo
Baixa: HPB · câncer de próstata · bexiga neurogênica · litíase ureteral bilateral. Alta: neoplasia retroperitoneal · fibrose retroperitoneal · ligadura iatrogênica. Diagnóstico: US de vias urinárias (hidronefrose) · sondagem → diurese imediata = obstrução baixa. Desobstrução precoce (<1–2 semanas) = recuperação quase total.
IRA pré-renal persistente → NTA — a progressão mais comumNão tratada por 6–12h evolui para necrose tubular aguda isquêmica. Nesse ponto, a hidratação ainda melhora a hemodinâmica, mas a creatinina continua subindo por dias enquanto os túbulos se regeneram. A janela de reversibilidade total é estreita.
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Diagnóstico diferencial — pré-renal vs. NTA vs. pós-renal

Pré-renal — suspeitar quando
Vômitos/diarreia/hemorragia recente · uso de diuréticos · hipotensão/taquicardia · IC ou cirrose conhecida · IECA/BRA + AINEs · sepse · cirurgia recente · melhora imediata com 1L de SF.
Pós-renal — suspeitar quando
Anúria súbita · sintomas prostáticos · bexiga palpável · neoplasia pélvica conhecida · dor lombar bilateral + oligúria · ritmo de diurese irregular · US com hidronefrose bilateral.

FeNa — fração de excreção de sódio

FeNa (%) = [Na urinário × Cr sérica] / [Na sérico × Cr urinária] × 100. Colher Na⁺/Cr urinários (spot) + Na⁺/Cr séricos simultâneos. Válida apenas em IRA oligúrica, sem uso de diuréticos.
FeNaInterpretação
<1%Pré-renal — rim retém Na⁺ avidamente. Osm urinária >500 mOsm/kg, densidade >1,020.
>2%NTA (lesão tubular) — túbulo não reabsorve Na⁺. Osm urinária <350, cilindros granulosos.
FeUr — quando o paciente já usou diuréticoSe já usou furosemida, a FeNa não é confiável. Usar FeUr: [Ur urinária × Cr sérica] / [Ur sérica × Cr urinária] × 100. FeUr <35% = pré-renal · >50% = NTA. Menos afetada por diuréticos (ureia é reabsorvida passivamente).

Sedimento urinário — a biópsia não invasiva do rim

AchadoDiagnóstico sugerido
Urina clara, sem células, cilindros hialinosPré-renal (normal) ou IRA leve
Cilindros granulosos ("muddy brown"), células tubularesNTA — lesão tubular
Cilindros hemáticos, dismorfismo eritrocitárioGlomerulonefrite aguda — investigação urgente (ANCA, anti-MBG, complemento)
Eosinófilos urinários, leucócitos sem bactériasNefrite intersticial aguda — investigar medicamentos
Cristais de oxalato de cálcioIntoxicação por etilenoglicol · hiperoxalúria
Cristais de ácido úricoLise tumoral · gota · nefropatia úrica
Mioglobinúria (urina castanha)Rabdomiólise — CK >5.000, tratar com hidratação agressiva
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Análise de urina — diferenciando as causas

ParâmetroPré-renalNTA
Osmolaridade urinária>500 mOsm/kg (concentra)<300–350 (não concentra)
Na⁺ urinário<20 mEq/L (retém)>40 mEq/L (perde)
Densidade urinária>1,020 (concentrada)1,010–1,012 (isostenúria)
Relação Ur/Cr sérica>40<20 (isostenúria)

Exames séricos complementares

ExameIndicação e interpretação
Complemento (C3, C4, CH50)GN pós-infecciosa (C3↓), LES (C3+C4↓), MPGN (C3↓)
ANCA (c-ANCA/p-ANCA)GN crescêntica por vasculite — doença grave → biópsia renal urgente
Anti-MBGSíndrome de Goodpasture — emergência: plasmaférese + corticoide
ASLOGN pós-estreptocócica — latência 1–3 semanas após infecção
FAN/Anti-DNA dupla-fitaNefrite lúpica — mulher jovem com IRA + artralgia + eritema malar
CK séricaRabdomiólise >5.000 (frequentemente >10.000)
Eletroforese de proteínas + Bence-JonesMieloma múltiplo — idoso com IRA + hipercalcemia + anemia
LDH, haptoglobina, esquizócitosSHU-PTT — emergência hematológica
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Manejo inicial — 8 pilares da abordagem

As urgências que matam antes da diáliseHipercalemia (K⁺ >6,5 + ECG alterado) · edema pulmonar agudo · acidose metabólica grave (pH <7,1) · uremia grave (encefalopatia, pericardite hemorrágica) · hiponatremia grave sintomática. Tratar essas complicações IMEDIATAMENTE, não esperar a diálise.
1 · Pós-renalSondagem vesical imediata se bexiga palpável ou suspeita de obstrução. Drenagem >300 mL confirma obstrução baixa. Atenção: diurese pós-obstrutiva pode ser maciça — repor volume a volume. US de vias urinárias urgente se anúria sem causa óbvia.
2 · VolumeTeste de volume: SF 0,9% 500 mL–1L em 30 min se suspeita pré-renal. Débito aumenta e creatinina para de subir em 24–48h = confirma pré-renal. Não forçar fluido se sinais de congestão (risco de EAP). Meta de débito: 0,5 mL/kg/h.
3 · NefrotóxicosSuspender imediatamente: AINEs · IECA/BRA · aminoglicosídeos · contraste iodado · anfotericina B (trocar por lipossomal) · metformina · diuréticos se hipovolemia.
4 · AjusteAjustar dose de medicamentos pela TFG estimada. Atenção especial: vancomicina (dosar nível) · digoxina (reduzir) · metformina (suspender) · morfina · benzodiazepínicos.
5 · HipercalemiaK⁺ >5,5 com ECG obrigatório. Gluconato de cálcio se ECG alterado. Kayexalate/Lokelma se K⁺ 5,5–6,5. Diálise se K⁺ >6,5 com ECG alterado ou >7,0. Ver protocolo completo →
6 · AcidoseBicarbonato de sódio 1–2 mEq/kg IV se pH <7,1–7,2 ou HCO₃⁻ <10. Meta: pH >7,2 e HCO₃⁻ >15. Corrigir lentamente — correção rápida causa alcalose de rebote + hipocalemia.
7 · NutriçãoIRA é hipercatabólica — não restringir proteína (conceito ultrapassado). Dieta 1,2–2,0 g/kg/dia de proteína. Restringir K⁺ e fosfato sim. Enteral preferida à parenteral.
8 · NefrologiaChamar precocemente: IRA estágio 2/3 · sem causa clara · suspeita de GN/vasculite/NIA (biópsia pode ser necessária) · hipercalemia/acidose refratária · IRA em transplantado. Biópsia urgente em 24–48h se hematúria + proteinúria + cilindros hemáticos.
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Principais nefrotóxicos — mecanismos e prevenção

AINEs
Inibem prostaglandinas vasodilatadoras aferentes → vasoconstrição → isquemia tubular. Risco em hipovolemia, IC, cirrose, DRC. Suspender imediatamente. Paracetamol é alternativa segura.
IECA/BRA
Dilatam a artéria eferente → ↓pressão de filtração. Benéficos na DRC crônica, mas prejudiciais na IRA ou hipovolemia. Suspender na IRA aguda, retomar após recuperação.
Aminoglicosídeos
Acúmulo tubular proximal → necrose. Toxicidade proporcional à dose cumulativa. Monitorar nível sérico. Preferir dose única diária.
Contraste iodado
Vasoconstrição + toxicidade tubular direta. Prevenção: hidratação pré/pós-contraste com SF 0,9% (1 mL/kg/h por 12h antes e 12h depois). N-acetilcisteína sem benefício consistente.
Vancomicina
Risco aumentado com dose alta, duração prolongada, associação com aminoglicosídeos. Monitorar AUC24/MIC — meta 400–600 mg·h/L.
Cisplatina
Lesão tubular direta, dose-dependente. Hipomagnesemia persistente. Prevenção: hiper-hidratação prévia (SF 1–2 L/h por 2–4h) + manitol.
Anfotericina B deoxicolato
Alta nefrotoxicidade. Substituir por lipossomal sempre que possível. Se uso obrigatório: SF 0,9% 500 mL antes de cada dose.
Rabdomiólise — mioglobina
Precipitação tubular + toxicidade + vasoconstrição. Tratamento: hidratação agressiva (meta DU >200–300 mL/h) + alcalinização se pH urinário <6,5.
Hemoglobina (hemólise)
Obstrui túbulos distais. Hemólise maciça (transfusão incompatível, veneno, G6PD). Tratamento similar à rabdomiólise.
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Indicações de terapia renal substitutiva — AEIOU

A — Acidose
pH <7,1 refratária ao bicarbonato · AG progressivo · acidose lática por metformina.
E — Eletrólitos
Hipercalemia grave (K⁺ >6,5 + ECG) refratária ao tratamento clínico · hiperfosfatemia grave · hipermagnesemia.
I — Intoxicação
Substâncias dialisáveis: metanol · etilenoglicol · salicilato · lítio · metformina · barbitúricos.
O — Overload
Sobrecarga hídrica refratária: EAP sem resposta a furosemida em anúria · hiponatremia dilucional grave sintomática.
U — Uremia
Ureia >150–200 mg/dL com sintomas: encefalopatia urêmica · pericardite hemorrágica · coagulopatia urêmica · náuseas incoercíveis.

Modalidades de TRS na UTI

ModalidadeIndicaçãoVantagemDesvantagem
HD intermitenteEstável hemodinamicamente · hipercalemia grave · intoxicaçãoRápida, eficaz, menor custoHipotensão durante sessão, síndrome do desequilíbrio
HDVVC/CVVHDFInstabilidade hemodinâmica · sepse + IRA · edema cerebralSem hipotensão, contínua, controle hídrico finoAnticoagulação contínua, custo elevado
Diálise peritonealCriança pequena · sem acesso vascularSem anticoagulação, acesso simplesLenta, ineficaz para hipercalemia aguda grave
SLEDInstabilidade moderada · alternativa à HDVVC8–12h/sessão, menos anticoagulaçãoDisponibilidade limitada
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Monitoramento e metas

ParâmetroFrequência
Creatinina e ureiaq12–24h — a tendência importa mais que o valor isolado
K⁺, Na⁺, HCO₃⁻q8–12h
Débito urinárioHorário — sonda vesical obrigatória na IRA oligúrica
Peso diárioMelhor marcador de balanço hídrico
Balanço hídricoDiário — meta neutro ou levemente negativo
ECGAdmissão e sempre que K⁺ >5,5
Fósforo, Ca²⁺, Mg²⁺q24–48h
Hemogramaq48–72h
Gasometria venosaq12–24h

Critérios de recuperação

Recuperação
Creatinina em queda por 2 dias consecutivos · débito >1 mL/kg/h sem diuréticos · K⁺ estável <5,5 · acidose resolvida. Fase de poliúria pós-NTA: repor fluidos volume a volume.
IRA que não recupera
Creatinina estabiliza elevada após 4–6 semanas → DRC sobreposta ou CKD-AKI. Biópsia tardia se dúvida diagnóstica. NTA: recuperação esperada em 1–3 semanas.
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Prevenção — estratégias de alto impacto

Prevenção da nefropatia por contraste

RiscoDRC (Cr >1,5 ou TFG <60) · diabetes · IC grave · desidratação · uso de AINEs/aminoglicosídeos · volume de contraste >100 mL · contraste hiperosmolar.
HidrataçãoSF 0,9% 1 mL/kg/h por 12h antes + 12h depois (internados) ou 3 mL/kg/h por 1h antes + 1 mL/kg/h por 6h depois (ambulatorial). N-acetilcisteína sem benefício consistente — não usar rotineiramente. Contraste iso-osmolar em alto risco.
SuspenderNefrotóxicos 24–48h antes do contraste: metformina (suspender no dia + 48h depois) · AINEs (48h antes) · IECA/BRA (24h antes em pacientes de risco).

Prevenção no perioperatório

Cirurgia cardíaca — alto risco
IRA em 20–30% das cirurgias com CEC. Fatores: hipotensão perioperatória, embolia gasosa, hemólise, hipoperfusão, nefrotóxicos. Prevenção: otimização hemodinâmica, controle glicêmico, minimizar tempo de CEC.
Sepse + IRA — síndrome mais letal
Causa mais comum de IRA em UTI. Prevenção: antibiótico precoce + controle do foco + ressuscitação com metas (PAM ≥65, lactato normalizando). Noradrenalina melhora a perfusão renal na sepse — não piora.

Resumo do protocolo

Conduta copiada ✓