PlantãoAlerta

Emergência · Protocolo Transversal

Sequência Rápida de IntubaçãoOs 7 P's — pré-oxigenação 3 min, sedação + bloqueio simultâneos, sem ventilação no intervalo.

Paciente Pesokg Idadeanos

Preparação Pré-oxigenação Pré-medicação Sedação Bloqueio neuromuscular Laringoscopia Via aérea difícil Pós-IOT Pediátrico

Preparação — SOAPME + avaliação da via aérea

Os 7 P's da SRI — sequência obrigatória

−10 minPreparação: equipamentos, drogas, pessoal, plano B.

−3 a −5 minPré-oxigenação: O₂ 15 L/min máscara não-reinalante, SpO₂ >95%.

−3 minPré-medicação: lidocaína, fentanil, atropina (selecionados por contexto).

T = 0Paralisia + Sedação: indução + bloqueador neuromuscular simultâneos.

T+20 sPosição: sniffing position, elevar cabeceira 20–30°.

T+45–60 sLaringoscopia: visualizar + introduzir tubo, confirmar posição.

ImediatoPós-intubação: capnografia, ausculta, Rx de tórax, sedação de manutenção.

A intubação sem preparação mata — reserve 2–3 min para o checklistA maioria das mortes e complicações relacionadas à IOT ocorre por falha de planejamento: equipamento não testado, ausência de plano B, drogas não preparadas, equipe sem atribuições definidas.

SOAPME — checklist de equipamentos

Letra	Item	Checklist
S — Suction	Aspiração	Aspirador ligado e funcionando · sonda rígida (Yankauer) ao alcance
O — Oxygen	Oxigênio	Conectado e fluxo ajustado · máscara não-reinalante · BVM com reservatório testada
A — Airway	Via aérea	Laringoscópio testado (lâminas direta e curva) · videolaringoscópio se disponível · guia/estilete · tubos ±1 número
P — Pharmacy	Farmácia	Todas as drogas preparadas: indução + bloqueador + pré-medicação + vasopressor + sedação de manutenção
M — Monitor	Monitorização	ECG + SpO₂ + PA + capnógrafo conectados · monitor com desfibrilador acessível
E — Equipment/Exit	Plano B	LMA montada · kit de cricotireoidostomia aberto · definir quem executa o plano B

LEMON — avaliação preditora de via aérea difícil

Letra	Avaliação	Critério de dificuldade
L — Look externally	Aparência facial	Trauma facial · abertura bucal reduzida · obesidade · pescoço curto · barba densa · colar cervical
E — Evaluate 3-3-2	Regra 3-3-2	<3 dedos entre incisivos · <3 dedos mento-hioide · <2 dedos hioide-tireoide
M — Mallampati	Visibilidade da orofaringe	Classe III (palato mole/úvula parciais) ou IV (só palato duro) = difícil
O — Obstruction	Obstrução	Epiglotite · abscesso periamigdaliano · corpo estranho · angioedema · hematoma cervical · tumor
N — Neck mobility	Mobilidade cervical	Imobilização cervical · artrite grave · pós-operatório · espondilite

2 ou mais critérios LEMON = via aérea potencialmente difícilConvocar operador experiente, preparar videolaringoscópio como 1ª opção, montar LMA, abrir kit de cricotireoidostomia. A via aérea difícil não prevista é a situação mais letal da emergência.

Pré-oxigenação — o único tempo que você tem

Etapa mais crítica da SRI — não pode ser abreviadaA SpO₂ cai para 90% em 1 min no paciente não pré-oxigenado vs. 8 min com pré-oxigenação adequada. Esse intervalo é o tempo disponível para laringoscopia sem hipóxia. Cada 1% de SpO₂ acima de 95% na indução equivale a mais 30–60 segundos de margem de segurança.

Técnica padrão — 3 min de O₂ a 100%

Máscara não-reinalante com reservatório: O₂ 15 L/min por 3–5 min. Encher o reservatório antes de colocar, vedação hermética. Meta SpO₂ >95% (idealmente >98%). Paciente cooperativo: 8 respirações em capacidade vital máxima em 60s = equivalente a 3 min de O₂ passivo.

Paciente hipoxêmico — estratégias avançadas

VNI (CPAP/BiPAP) pré-IOT: SpO₂ <90% apesar de O₂ convencional → VNI por 3–5 min antes da indução. Oxigenação apneica (THRIVE): cateter nasal 15 L/min durante toda a laringoscopia — mantém SpO₂ mesmo em apneia por até 3–5 min adicionais. Deve ser feito em todos os pacientes.

Posição de rampa — obrigatória no obeso e na grávidaCabeceira a 20–30° ou rampa (ombros e cabeça elevados até o ouvido externo alinhar com o esterno): aumenta a FRC em 30%, melhora a visibilidade laringoscópica e prolonga a apneia segura. Sempre elevar a cabeceira — nunca intubar em decúbito dorsal plano sem necessidade.

Pré-medicação — atenuar respostas fisiológicas

Não é obrigatória em toda SRI — selecionar por contextoAdministrada 3 min antes da indução para atenuar respostas autonômicas à laringoscopia. Indicação individualizada — nem todo paciente precisa de todas as drogas.

HTA · DAC · AVC · HICFentanil

2–3 mcg/kg IV em 30–60s

Atenua a resposta hemodinâmica à laringoscopia (↑FC e PA). Dose 3 mcg/kg se FC >100, PA >160 ou HIC. Reduzir se hipotensão.

HIC · broncoespasmo · asmaLidocaína IV

1,5 mg/kg IV 3 min antes

↓PIC pico durante laringoscopia (controverso). Atenua broncoespasmo em asmáticos. Não usar rotineiramente — só nas indicações acima.

pediátrico <1 ano · succinilcolina <5 anosAtropina

0,02 mg/kg IV (mín 0,1mg, máx 0,5mg)

Previne bradicardia reflexa vagal pela succinilcolina em crianças e pela laringoscopia. Não obrigatória em adultos — só se bradicardia prévia ou succinilcolina de alto risco.

Sedação/indução — escolher pelo contexto hemodinâmico

A droga de indução deve ser escolhida pela hemodinâmicaNão existe droga "universal". Etomidato é hemodinamicamente neutro — o mais seguro para instáveis. Propofol é o mais suave para normotensos. Cetamina é preferida no broncoespasmo e hipotensão. Midazolam é reserva.

1ª escolha no instável, choque, politrauma, HICEtomidato

0,3 mg/kg IV

Início 30–60s, duração 5–15min. Hemodinamicamente neutro, não libera histamina. Pode causar mioclonias inócuas. Suprime cortisol por 12–24h — evitar em IA conhecida ou sepse (controverso).

1ª escolha no hemodinamicamente estávelPropofol

1,5–2 mg/kg IV (titulado 0,5 mg/kg/10s)

Início 15–45s, duração 5–10min. Condições de intubação excelentes, antiemético, broncodilatador leve. Hipotensão dose-dependente — contraindicado em choque/hipovolemia. Dor à injeção.

1ª escolha no broncoespasmo/status asmático e hipotensãoCetamina

1,5–2 mg/kg IV (IM: 4–6 mg/kg se sem acesso)

Início IV 45–60s, duração 10–20min. Broncodilatador potente, ↑PA e FC, analgesia intrínseca. Contraindicada em HIC, glaucoma, psicose ativa. ↑secreções — considerar glicopirrolato 0,2mg IV antes.

reserva — 3ª/4ª escolhaMidazolam

0,2–0,3 mg/kg IV (início 60–90s)

Início mais lento, amnésia eficaz. Menos confiável para condições ótimas isolado. Hipotensão em dose alta. Preferir sempre cetamina ou etomidato.

Escolha rápida por contexto

Contexto	1ª escolha	Alternativa
Estável, eletivo	Propofol 1,5–2 mg/kg	Etomidato 0,3 mg/kg
Choque/hipotensão (PAS <90)	Etomidato 0,3 mg/kg	Cetamina 1–1,5 mg/kg
Broncoespasmo/asma grave	Cetamina 1,5–2 mg/kg	Propofol 1,5 mg/kg
HIC/AVC hemorrágico	Etomidato 0,3 mg/kg	Propofol 1,5 mg/kg (evitar hipotensão)
Politrauma/TCE + hipotensão	Etomidato 0,3 mg/kg	Cetamina 1,5 mg/kg
Pediátrico sem acesso IV	Cetamina 4–6 mg/kg IM	Midazolam 0,3 mg/kg IM

Bloqueio neuromuscular — succinilcolina vs. rocurônio

Administrado simultaneamente ao indutor — não depoisA paralisia simultânea à sedação é o que define a SRI. O intervalo entre os dois deve ser zero. Bloqueador sozinho sem sedação = paralisia consciente = trauma psicológico grave.

via aérea difícil não prevista, estômago cheio, PCRSuccinilcolina

1,5 mg/kg IV — início 45–60s, duração 9–11min

Onset mais rápido e duração mais curta de todos os BNM — paralisia reverte em 10 min se falhar. Contraindicações absolutas: hipercalemia grave (queimadura >48h, esmagamento >72h, imobilização prolongada, miopatias, IRC avançada), miastenia gravis, distrofia muscular, hipertermia maligna, glaucoma de ângulo fechado, pseudocolinesterase deficiente.

contraindicação à succinilcolina ou via aérea difícil COM sugammadex disponívelRocurônio

1,2 mg/kg IV — início 60–75s, duração 45–70min

Em dose alta, condições similares à succinilcolina. Reverso com sugammadex em <3min — único BNM com reversão garantida. Duração longa: se falhar sem sugammadex, paciente fica paralisado — manter BVM até reverter.

reversão de emergência do rocurônioSugammadex

16 mg/kg IV

Reverte rocurônio completo em <3min. Neostigmina NÃO reverte adequadamente em bloqueio profundo. Protocolo: via aérea difícil + rocurônio + falha de IOT → sugammadex → BVM enquanto reverte.

Succinilcolina — 1ª linha em

Via aérea prevista como possível difícil (duração curta = segurança) · estômago cheio (SRI clássica) · PCR · quando sugammadex não disponível.

Rocurônio — preferir em

Contraindicações à succinilcolina (hipercalemia, miopatia, queimadura >48h) · miastenia gravis · hipertermia maligna · via aérea difícil COM sugammadex à beira do leito.

Laringoscopia e intubação — técnica e confirmação

1 · PosiçãoSniffing position: flexão cervical + extensão da cabeça + elevação do occipital (coxim 7–10cm). Obeso: posição de rampa. Cervical imobilizada: colar semifixo ou videolaringoscópio. Cabeceira 20–30° melhora FRC e visibilidade — nunca Trendelenburg.

2 · LâminaCurva (Macintosh 3/4): ponta na valécula, levantar no eixo do cabo (45°) — 1ª escolha adultos. Reta (Miller 2): eleva a epiglote diretamente — melhor em epiglote comprida, pediatria. Videolaringoscópio: 1ª linha na via aérea difícil prevista, melhora Cormack-Lehane em 1–2 graus.

3 · BURPBackward-Upward-Rightward Pressure sobre a cartilagem tireoide — melhora visibilidade em 1–2 graus. Diferente da manobra de Sellick (pressão cricoide 10N pré-indução → 30N após — pode piorar visibilidade, usar criteriosamente).

4 · TuboMulher 7,0–7,5mm · homem 7,5–8,0mm · pediatria (idade/4)+4. Introduzir sob visão direta, cuff 2–3cm abaixo das cordas (marca 21–23cm mulher, 22–24cm homem). Cuff insuflado até ausência de vazamento (20–30 cmH₂O).

5 · ConfirmaçãoObrigatória: capnografia com onda (ETCO₂ >10mmHg, padrão-ouro) · ausculta 5 pontos (epigástrio silencioso + 4 campos) · visualização direta das cordas · condensação no tubo · Rx: tubo 3–5cm acima da carina. Capnografia é mais confiável que ausculta em baixo débito, obesidade, ruído.

Classificação de Cormack-Lehane

Grau	Visualização	Taxa intubação	Conduta
I	Glote completamente visível	>99%	Intubação direta
II	Glote parcialmente visível (posterior)	>95%	BURP · estilete · tubo com cuff anelado
III	Apenas epiglote visível	70–80%	Videolaringoscópio · bougie · 2ª tentativa com experiente
IV	Nem epiglote visível	<10%	Videolaringoscópio · LMA · cricotireoidostomia se falha

Via aérea difícil — algoritmo CICO

CICO — Cannot Intubate Cannot Oxygenate — situação de vida ou morteNão consegue intubar E não consegue ventilar com BVM ou supraglótico. Sem via aérea cirúrgica imediata: morte em 4–5 min. Cada operador deve ter treinado a cricotireoidostomia antes de enfrentar essa situação.

1ª tentativaMáximo 2 tentativas por operador. Otimizar: reposicionar, BURP, mudar lâmina, estilete/bougie. Cormack III → videolaringoscópio. Cormack IV → escalar imediatamente.

2ª tentativaVideolaringoscópio + operador mais experiente. Bougie + videolaringoscópio = maior taxa de sucesso. SpO₂ caindo → interromper e ventilar com BVM antes de tentar de novo.

Declarar VADApós 2 tentativas falhas: consegue ventilar → BVM/supraglótico mantendo SpO₂ ≥90%, chamar anestesiologia, considerar acordar o paciente (reverter com sugammadex se rocurônio), broncoscopia acordado. NÃO consegue ventilar (CICO confirmado) → cricotireoidostomia imediata, não perder tempo com nova tentativa de IOT.

CricotireoidostomiaTécnica cirúrgica (mais rápida): palpar a membrana cricotireoidea → incisão vertical de pele 3–4cm → incisão horizontal na membrana → dilatar com pinça → cânula 6,0 com cuff → insuflar → ventilar → confirmar com ETCO₂. Técnica por punção (Seldinger) menos confiável sem treino. Membrana cricotireoidea fica 2–3cm abaixo da proeminência laríngea — mais difícil de palpar em obesidade/edema.

EstabilizaçãoCricotireoidostomia é medida de emergência, não definitiva — planejar traqueostomia formal em 24–48h. Manter sedação e BNM até via aérea definitiva assegurada.

Pós-IOT — ventilação protetora e sedação

Parâmetros ventilatórios

Parâmetro	Valor
Volume corrente	6 mL/kg de peso predito (não peso real)
FR inicial	12–16 irpm — ajustar pela capnografia
PEEP inicial	5 cmH₂O — aumentar se hipoxemia (SDRA: 8–12)
FiO₂ inicial	1,0 (100%) → reduzir para SpO₂ 94–98%
Pressão de platô	Meta <30 cmH₂O — medir a cada 4h
Pressão de pico	Meta <40 cmH₂O
ETCO₂	35–45 mmHg — monitorização contínua
Gasometria arterial	30–60 min após IOT

Sedação e analgesia de manutenção

sedação de curta açãoPropofol

5–50 mcg/kg/min

Titular pelo RASS. Monitorar triglicerídeos se >48h (síndrome de infusão do propofol). Hipotensão dose-dependente.

alternativa, curto prazoMidazolam

0,02–0,1 mg/kg/h

Acúmulo em renal/hepático insuficientes. Maior risco de delirium em idosos. Usar <48h.

1ª escolha para desmame e sedação leveDexmedetomidina

0,2–1,4 mcg/kg/h (sem bólus)

Sedação cooperativa — paciente sedado mas despertável. Reduz delirium. Não causa depressão respiratória.

analgesia contínua — essencialFentanil

25–100 mcg/h infusão

Protocolo analgesia-primeiro (analgosedação). Titular pela escala BPS ou CPOT.

alternativa ao fentanilMorfina

2–5 mg IV q4h ou 1–5 mg/h

Histamina + hipotensão — menos adequada em instáveis. Metabólito ativo acumula na IRA.

Meta de sedação: RASS −1 a −2 — não sedação profundaSedação excessiva (RASS −4/−5) aumenta delirium, tempo de VM, IRA, trombose e mortalidade. Protocolo de sedação leve com despertar diário: interrupção diária da sedação + mobilização precoce (ABCDEF bundle).

SRI pediátrica — diferenças e particularidades

Via aérea pediátrica ≠ adulto em miniaturaLaringe mais alta e anterior (C3–C4 vs. C5 no adulto) · epiglote mais longa e em ômega · ponto mais estreito na cricoide (não nas cordas — até 8 anos) · reserva respiratória menor · dessaturação mais rápida. Lâmina reta (Miller) preferida em <2 anos.

Parâmetro	Fórmula/dose
Tubo sem cuff (≤8 anos)	(Idade / 4) + 4
Tubo com cuff (qualquer idade)	(Idade / 4) + 3,5
Profundidade de fixação	Diâmetro do tubo × 3 (cm na comissura labial)
Peso estimado (>1 ano)	(Idade × 2) + 8 kg
Succinilcolina (<10 kg)	2 mg/kg
Succinilcolina (10–50 kg)	1,5 mg/kg
Rocurônio pediátrico	1,2 mg/kg IV (igual ao adulto por kg)
Atropina pré-succinilcolina (<5 anos)	0,02 mg/kg IV
Etomidato pediátrico (>10 anos)	0,3 mg/kg IV — evitar <10 anos
Cetamina pediátrica	1,5–2 mg/kg IV · 4–6 mg/kg IM
PEEP pediátrica inicial	4–6 cmH₂O · VC 6 mL/kg peso ideal

Resumo da SRI — os 7 P's

Preparação (−10 min): SOAPME · LEMON · definir plano B · drogas prontas
Pré-oxigenação (−3 min): O₂ 15 L/min MNR · SpO₂ >95% · oxigenação apneica durante laringoscopia
Pré-medicação (−3 min): fentanil 2–3 mcg/kg (DAC/HIC) · lidocaína 1,5 mg/kg (HIC/asma) · atropina 0,02 mg/kg (pediátrico <5 anos)
Paralisia + Sedação (T=0): etomidato 0,3 mg/kg (instável/HIC) · propofol 1,5–2 mg/kg (estável) · cetamina 1,5–2 mg/kg (broncoespasmo/hipotensão) + succinilcolina 1,5 mg/kg ou rocurônio 1,2 mg/kg
Posição (T+20s): sniffing position · cabeceira 20–30° · rampa no obeso
Laringoscopia (T+45–60s): máx 2 tentativas · BURP · videolaringoscópio se Cormack III/IV · confirmar com ETCO₂ + ausculta
Pós-IOT: VC 6 mL/kg · PEEP 5 · FiO₂ 1,0 → titular SpO₂ 94–98% · RASS −1 a −2
Via aérea difícil: 2 tentativas falham → LMA/BVM → CICO → cricotireoidostomia imediata · sugammadex 16 mg/kg se reversão do rocurônio necessária